缺血性脑卒中伴糖尿病一例
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-31 21:24
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【病案介绍】
主诉
男63岁退休教师
双下肢无力一周，加重伴头晕一天
现病史
患者于1周前琐事上火后出现双下肢无力伴麻木，到社区诊所静点丹红注射液，病情未见改善，一天前双下肢无力加重伴头晕，视物旋转，急来诊。门诊查头CT：双侧腔隙性脑梗塞，必要时查头MR。门诊以“脑梗塞”收入我神经内科。病后无剧烈头痛及恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁。现症见：双下肢肢体活动无力，伴头晕，饮食尚可，尿频，夜眠欠佳。
既往史
患“高血压病”近10年余，血压最高可达190/100mmHg，平素口服缬沙坦治疗，血压控制在150/90mmHg以下。糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍缓释片控制血糖。
查体
T：36℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，手推轮椅入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律76次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
辅助检查
神清，语明，发育正常，营养中等，手推轮椅入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律76次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，手推轮椅入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律76次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
鉴别诊断
神清，语明，发育正常，营养中等，手推轮椅入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律76次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
诊断结果
神清，语明，发育正常，营养中等，手推轮椅入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律76次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
【其他】
神清，语明，发育正常，营养中等，手推轮椅入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视物模糊、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音纯,节律规整，心律76次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。肢体肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双下肢皮温正常，10g尼龙丝初筛：双下肢压力觉:正常，温度觉实验:略减弱，振动觉实验：略减弱，双足背动脉搏动减弱，双颈后动脉搏动减弱。BMI：24.3kg/m2。左侧下肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
病例来源：爱爱医
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