【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
下肢酸胀、走路不稳伴周身乏力3天入院。
现病史
缘于入院前3天,无明显诱因出现下肢酸胀、走路不稳伴周身乏力无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,无明显肢体活动障碍,未在意及诊治,病情亦无好转,故今为进步诊治而来我院完,头颅CT示:右侧颞枕叶软化灶右侧大脑局限性脑萎缩;肺CT示:慢支肺气肿纵膈淋巴结肿大。遂以“缺血性脑血管病收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往慢性支气管炎病史2年,发现高血压病史1年,高时160/100mmHg,口服复方利血平片1片1/日“治疗,一般情可;无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温：36.5℃，呼吸：18次/分，心律：59次/分血压138/75mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干性罗音;心脏浊音界不大,心律59次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧颞枕叶软化灶右侧大脑局限性脑萎缩;肺CT示:慢支肺气肿纵膈淋巴结肿大。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.慢性阻塞性肺疾病。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
【诊疗经过】
送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点胞磷胆碱钠、丹参川芎嗪、曲克芦丁等药物治疗,注意观察病情变化。
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