【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
左侧肢体及口周麻木3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现左侧肢体及口周麻木,伴言语不利、伸舌左偏,不伴进食呛咳,不伴头痛、头晕,不伴恶心呕吐,就诊于当地诊所,给予药物静点治疗(具体药量不详),效果欠佳,为求进步诊治而来我院,头颅CT示:右丘脑腔梗,左基底节区软化。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史6年,血压高达“180/90mmHg”,平素口服尼莫地平30mg日三次,血压控制情况不详。脑梗死病史5年,遗留右侧肢体无力、言语不利,无肝炎。结核等传染病史。否认外伤、手木史,否认药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：160/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律83次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜刺征:颈无抵抗, ernie征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅cT示:右丘脑腔梗,左基底节区软化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
1,送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理,低脂低盐饮食,绐予动态血压监测暂绐予活血化瘀、营养脑细胞、清除自由基。降脂固斑抗血小板等药物治疗,观
察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症。
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