【病案介绍】
主诉
患者男性，62岁，农民。
头面部、右肩及右腕部外伤后疼痛1小时
现病史
1、中年男性，外伤史明确2、现病史：患患者于1小时前骑三轮车被汽车撞伤致头面部、右侧肩部及右侧腕部外伤，患者当时神清，精神可，对外伤过程可回忆，感右前额局部肿胀、疼痛，伴有出血，感右侧肩部疼痛难忍，关节活动受限，感右侧腕部局部疼痛，腕关节活动时疼痛稍加重，在当地未行特殊处理，急诊接诊入院，门诊查DR片示：右脑骨外科颈粉碎性骨折。头CT示：右颞头皮软组织肿胀；脑皮质萎缩。为进一步治疗，遂收住入院。患者自外伤来神清，精神可，无嗜睡，饮食可，无二便失禁。
既往史
患者诉2015年外伤致右侧胫骨
平台骨折，于我院行切开复位内固定术治疗，术后恢复良好，于2016年行内固定取出术，术后愈后较差。诉9个月前无明原因低热，先后于我院及“河北省四院治疗，查出患有“真菌性肺炎到“北京协和医院就诊，给予治疗后于1月前好转出院。否认高血压、心脏病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，无输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：124/70mmHg
mlHg[发育正常，营养中等，神志清楚，被动**，查体合作，头面部查体见专科情况。颈前未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音粗，局部可闻及散在痰鸣音，心律72次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，即鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯后凸及畸形，各椎体无压痛及叩击痛，脊柱活动正常。四肢查体见专科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：头颅无畸形，五官端正，右前额可见长约1cm皮肤裂伤，渗血，双侧瞳孔等大正圆，对光反射明敏，耳、鼻、口查体未见明显异常，右上肢无明显畸形，右侧肩部肿胀明显，触压痛明显，可及明显骨擦感，肩关节活动受限，右侧腕部尺侧局部轻度肿胀，触压痛，未触及明显骨质摩擦感，腕关节活动尚可，患肢远端感觉及血运正常。右下肢无明显畸形，右侧小腿内侧可见多条陈旧性手术疤痕，无红肿、渗出，各关节活动尚可，远端感觉及血运正常，余肢体查体未见明显异常。
辅助检查
DR片示：右肱骨外科颈粉碎性骨折。头CT示：右题头皮软组织肿胀；脑皮质萎缩。胸、右肩及右侧腕部CT示：双侧慢性支气管炎、肺气肿；双肺上叶陈旧性肺结核；左肺下叶炎性改变；右侧肱骨外科颈骨折
右侧腕骨豆状骨骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧肤骨外科颈骨折；2、右侧腕骨豆状骨骨折；3、右前额皮肤裂伤；4、两肺慢性支气管炎；5、肺气肿。
鉴别诊断
1、肩关节脱位患者多有外伤史，伤后肩关节活动受限，方肩畸形，肩屏孟处有空虚感，结合患者辅助检查可明确诊断。
2.肩锁关节脱位患者多有外伤史，锁骨外侧端高起，按压有弹跳感，结合患者辅助检查可明确诊断
诊断结果
1、右侧肤骨外科颈骨折；2、右侧腕骨豆状骨骨折；3、右前额皮肤裂伤；4、两肺慢性支气管炎；5、肺气肿
病例来源：爱爱医
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