【病案介绍】
主诉
患者女性，71岁，农民。
右侧肩部外伤后疼痛、活动受限1月余
现病史
患者于1月前不慎摔伤致右侧肩部外伤，患者当时即感右侧肩部疼痛难忍，不能活动，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，自行到某医院就诊，给予患肢约束带制动，外用膏药（具体名量不详）治疗，治疗1月后复查骨折位置差，建议手术治疗，今日患者为手术治疗而来我院，遂收住入院。患者自入院以来神清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史
患者诉12年前于“邢台眼科医院’查出视网膜脱落白内障，并行手术治疗，术后视物差；患者诉11年前患“腰椎管狭窄”于“省三院”行“椎管减压术治疗，术后恢复良好，诉发现血压高4年，最高达180-190/70-90mmHg，规律口服降压药物（具体名量不详），血压控制正常。诉4-5年来发现血糖高，高达7-8mmol/L，自行口服降糖药物治疗（具体名量不详），今日空腹血糖4-5mmol/L。否认心脏病。否认肝炎、结核等传染病史
否认外伤及输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.80℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：147/88mmHg
[发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，头颅无畸形，五官端正，左眼玻璃体混浊，视物感消失，右眼瞳孔反射尚存在，视物光感，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，腰背部正中可见长约10cm陈旧手术疤痕，轻度增生，无红肿、渗出，各椎体无压痛及叩击痛，四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：右肩部局部轻度肿胀，触压痛，骨质摩擦感明显，肩关节活动受限，肘关节及腕关节活动正常，远端感觉及血运正常余肢体查体未见异常
辅助检查
DR示：右侧锁骨骨折；两肺间质性肺炎；考虑右侧陈旧性病灶，请结合临床。
【诊治过程】
初步诊断
1、右侧锁骨骨折（陈旧性）；2、高血压病；3、糖尿病；4、两肺间质性肺炎
鉴别诊断
肱骨外科颈骨折：患者多有肩部外伤史，外伤后肩关节活动受限，影像学及。骨外科颈骨质不连续，结合患者主诉、查体及辅助检查，可明确诊断。
肩关节脱位：患者多有肩部外伤史，查体肩关节空虚感，影像学见肩关节自关节盂内脱出，根据患者外伤史、查体结合辅助检查，可做明确鉴别。
诊断结果
1、右侧锁骨骨折（陈旧性）；2、高血压病；3、糖尿病；4、两肺间质性肺炎
病例来源：爱爱医
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