【病案介绍】
主诉
女性，67岁，退休职工
车祸致头部外伤约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时被车撞伤,受伤后患者未出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,急拨“120”入院,门诊给予头颅CT示:右侧枕顶部头皮血肿。家属为求进一步治疗入我科。以“头皮血肿”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往史:既往肝炎约20年,规律口服思替卡韦片治疗,病情平稳,否认结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：160/95mmHg
mHmg发育正常,营养中等,神清,精神差,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右枕顶部可触及约6cmx6cm头皮血肿,触压痛明显,未见皮肤明显破损，双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓无踦形,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛,肝脏触诊可触及,部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右侧枕顶部头皮血肿。
【诊治过程】
初步诊断
1、头皮血肿;2、乙型肝炎。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1、头皮血肿;2、乙型肝炎。
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科二级护理,流食,静点营养脑细胞、补液等药物治疗,观察患者病情变化。
【病例分析】
患者，本次住院因车祸后导致头部外伤，根据查体及入院后头颅ct患者病情稳定，因患者年龄较大，不排除颅内迟发性出血的可能
病例来源：爱爱医
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