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脑梗死左侧肢体麻木无力一例

发布人:

赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师

更新时间:2018-10-15 17:22

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病例摘要

【基本信息】男,53岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者,男,53岁,农民
主因左侧肢体麻木无力12小时入院。

现病史

患者缘于入院前12小时无明显诱因出现左下肢无力,无头晕头 痛,无言语不利,入院后查头核磁示:右侧内囊后肢小片状新发脑梗死,两侧基底节点片软化灶,未行治疗,回当地诊所给予静点药物(名量不详)治疗,效果不佳,自感左侧下肢无力加重,左侧上肢麻木。

既往史

既往高血压病史10年,平日血压最高可达160/100mmHg,规律口服“硝苯地平片卡托普利片”(具体量不详)降血压治疗,血压控制情况不详。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:140/100mmHg
神志清楚,言语语利,查体合作,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,鼻唇沟对称,伸舌居中,左侧下肢肢体肌力IV级,肌张力正常,右侧肢体肌力肌张力正常。

辅助检查

头核磁示:右侧内囊后肢小片状新发脑梗死,两侧基底节点片软化灶

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死2.高血压2级

鉴别诊断

脑出血:患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状,有定位体征,结合头颅CT,此患者可以除外,

诊断结果

1.脑梗死2.高血压2级

【其他】


【诊疗经过】 1.给予内科二级护理,低脂低盐饮食2.静点吡拉西坦营养脑细胞、奥扎抗凝、丹参冻干活血化瘀,及口服硝苯地平降血压、阿托伐他丁降血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板凝集,低分子肝素抗 凝等药物治疗。
【病例分析/讨论】 患者中年男性,发病急,伴有高血压,应给予活血化瘀、抗凝、扩血管等治疗,注意补液,避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。

病例来源:爱爱医

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