【病案介绍】
主诉
女性43岁，农民
头部外伤后意识模糊约2小时入院。
现病史
患者缘于入院前约2小时不慎被撞伤,随即意识不清约10余分钟醒后意识模糊,语无伦次,无恶心呕吐、抽搐、发热症状。当地未做处理休息后无好转来急诊我院就诊,查头颅CT示:1.右侧颞顶部头皮软组织肿胀2.左侧额顶叶硬膜下出血3.蛛网膜下腔出血。为进一步诊治以“1.硬膜下血肿2.蛛网膜下腔出血”收入我科,患者受伤以来已进食,无心慌气短,大小便失禁症状。
既往史
既往无高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术、输血及药物过敏史。
查体
T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg
发育正常,营养中等,意识模糊对答不准确,查体不合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,面部有擦伤。双侧瞳孔不等大,左<右,约2.5:3.0m,双侧对光反射存在,外耳道无分泌物,属腔无异常分泌物,口唇无茶绀。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓对称,右锁骨处肿胀压痛,可触及骨折摩擦感,右胸有压痛,呼吸动度两侧均等,无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音果位于右侧锁骨中线第5肋间,观肺可闻及哮鸣音。心前区无隆起,未触及震颤,叩心界不大,心律79分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。部未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软无压痛、反跳痛、肌紧张。无液波震颤,肝牌未触及肿大,部未触及肿块,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无亢进**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无琦形,活动可,四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:1.右侧颞顶部头皮组织肿胀2.左侧额颞顶叶硬膜下出血3.蛛网膜下腔出血。
【诊治过程】
初步诊断
1.硬膜下血肿2蛛网膜下腔出血3.坠积性肺炎4.右锁骨骨折。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1.硬膜下血肿2蛛网膜下腔出血3.坠积性肺炎4.右锁骨骨折。
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