主诉

男，45岁
因心悸、气短加重伴夜间无法平卧10余天于2016年6月21日入院。

现病史

该患者于10余年前劳累后开始出现心悸，胸闷、气短，曾在当地医院就诊，住院治疗好转后出院。以后上述间断性出现，每逢情绪激动或稍感劳累后即有上述症状出现，症状时轻时重，一直未予重视。2年前曾因症状严重，出现下肢水肿在德仁医院住院治疗，检查后诊断为冠心病，住院治疗好转后出院。回家后病情尚平稳。10余天前患者生气后再次出现明显胸闷心悸及气短，伴双下肢水肿，夜间无法平卧入眠，躺下即感明显喘憋，自行口服药物治疗（具体药名及剂量不详），病情未见明显缓解，今日来我院就诊，门诊以“冠心病”收入院。病程中患者无寒颤及发热，无胸痛及咯血，双下肢水肿明显，无意识障碍及抽搐，体重无变化，食欲、睡眠欠佳，腹胀明显，大便正常，小便减少。

既往史

发现高血压5年，最高达180/110mmHg，平时间段口服药物治疗，血压控制一般。个人史：本地出生，正常预防接种，无传染病史以疫区居住史，未婚，无冶游史，无烟酒嗜好。

查体

T：36.2℃，P：68次/分，R：24次/分，BP：140／110mmHg
。神清语明，端坐**，查体合作。双眼睑浮肿，口唇发绀，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及较多湿啰音。心界无增大，心音低钝，心律尚规整，心律68次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢重度可凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规未见明显异常，尿常规：蛋白（+++）。肝功：天门冬氨酸氨基转移酶：60U/L，r-谷氨酰转移酶：66U/L，血脂：8.77mmol/L,甘油三酯：6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.95mmol/L。肾功：尿酸：538.5umol/L症，尿素：9.1mmol/L,肌酐：169umol/L,心肌酶：肌酸激酶：2364U/L，肌酸激酶同工酶：59U/L，乳酸脱氢酶：887U/L，a-羟丁酸脱氢酶：207U/L。胸片：两肺纹理增强，右肺下中内带淡片状模糊影，凝血功能、血离子等检查未见明显异常。心电图：1度房室传导阻滞,T波低平。

初步诊断

冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病3级（很高危）

诊断结果

主治医师潘医生：病人症状体征符合冠心病诊断，且夜间完全无法平卧入眠，常规给予强心利尿改善心功能等治疗，起效并不明显，且患者比较年轻，无冠心病家族史，父母均无高血压冠心病，病人虽有多年高血压病史，但此次入院浮肿明显，眼睑，面部及双下肢重度水肿，心电图无左室高电压，不太支持冠心病诊断。血生化检查心肌酶、血脂，肾功能均有明显改变，单纯以冠心病无法解释病人全部症状，请大家协助分析、诊断。 住院医师侯医生：该病例特点：男，45岁；表现反复心衰，血压高，两肺闻到大量湿性啰音，心脏不大，心音低钝，双下肢凹陷性水肿；血脂高，心肌酶升高，心电图不支持冠心病。综上所述，首先考虑为：限制型心肌病、心功能Ⅳ级。需进一步完善心脏彩超等检查，复查心电图及心肌酶谱。治疗以纠正心衰为主，但洋地黄类药强心药慎用。 副主任医师刘医生：本例病例特点： 1.青年男性，以心血管症状与心衰为主要表现；2.一度诊断为冠心病但无心绞痛史；3.发现血压高5年，最高达180/110mmHg，平时间段口服药物治疗，血压控制一般；4.查体可见端坐**，双眼睑浮肿，口唇发绀，两肺闻到大量湿性啰音，心脏不大，心音低钝，双下肢凹陷性水肿；5.辅助检查：有蛋白尿、高脂血症、高尿酸血症、轻度肝功损害和心肌酶谱异常；X线提示右下肺炎症改变；心电图示I°AVB，胸导联R波递增不良，T波低平。 二、诊断分析，根据病人症状，可以考虑以下情况： 1.冠心病：近年来冠心病发生向年轻化趋势发展，本例有心衰、高血压和高脂血症等易患因素存在，而且一度被诊断为冠心病。应该予以考虑。但是患者发病时年龄在35岁左右，而且无冠心病常常发生的心绞痛等表现，高血压是5年前才有的，心界不大，似与冠心病不符；可作心脏彩超和冠脉造影加以鉴别。 2.限制性心肌病：本例病程与年龄特点符合该病特点。同意3楼医友的分析，但是，本例尚有蛋白尿和高脂血症表现，虽然无低蛋白血症，不能完全排除肾病综合征的可能，需进一步查找限制性心肌病的病因。可能用原发性心肌病解释困难。 3.淀粉样变性：是由多种原因造成的淀粉样物(amyloid)在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。常累及多系统多器官，其临床表现取决于所累及的器官和受累器官的损伤程度。常受侵犯的器官有肾、心、肝、胃肠、舌、脾、神经系统、皮肤等。本例有心、肾损害表现，不能排除该病可能。需进一步查外周血、血生化、血清蛋白电泳、尿蛋白以及做刚果红试验和心脏彩超，协助诊断。 副主任医师陈医生：大家的意见，我个人赞同，这些都可以考虑，但我认为还有一点不要忽视，这么年轻的患者，多器官功能损害，浮肿明显，去查房时我看了一下，病人的浮肿按压时下陷并不明显，不排除粘液性水肿，病人嗜睡，皮肤粗糙，还要考虑排除一下是否为甲状腺功能低下所致，建议提检甲功五项。 主任医师高医生：各位医师都提出了自己的想法，我认为陈主任的建议应当重点考虑，甲状腺功能低下所致的心脏病比较容易误诊和被忽视，且因为临床症状不典型，非常容易漏诊。临床上将甲状腺机能减退(简称甲减)致心肌、心包、冠状动脉的改变者称为甲状腺机能减退性心脏病(简称甲减心).有报道说，70-80%的甲减病人有心血管改变，其临床表现主要为:心包积液、心功能下降、心绞痛及心电图改变等.无显著特异性,易误诊为其他原因所致的心包积液及冠心病。临床常见表现为：心律缓慢，心音低弱，心脏呈普遍性扩大，伴有心包积液等。甲状腺机能减退性心脏病的发生是由于甲减时，甲状腺激素不足，引起心肌代谢障碍，心肌许多酶活性受抑制，心肌对儿茶酚胺敏感性降低或心肌儿茶酚胺受体减少，致使心肌发生非特异性心肌病变和心肌损害，导致心肌收缩力减弱，从而促使甲减性心脏病的发生。甲状腺功能减低时，由于胆固醇代谢减慢，脂质代谢紊乱，患者可出现明显脂代谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高β－脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化，构成诱发和加重冠心病的危险因素。并且甲减时，心肌细胞间粘蛋白、粘多糖沉积，心肌张力减退，心肌假性肥大，心肌内毛细血管壁增厚，心肌间质纤维粘液性肿胀，变性坏死，导致心肌收缩力下降，心脏扩大，更加有益于心衰的产生。甲状腺机能减退性心脏病起病缓慢，临床表现不典型，缺乏特异性，应提高认识，及时进行甲状腺功能检查，早期诊断、早期治疗，减少误诊、漏诊。 综上所诉，病人的表现完全可以用甲减心进行解释，所以我赞同立即提检甲功五项，明确诊断。

【诊疗经过】 病人入院后给予改善微循环，营养心肌、降低心脏负荷及支持对症治疗，但患者用药后症状缓解不明显，仍无法平卧，浮肿仍较明显，活动后呼吸困难明显，病情危重，因此提请疑难病历讨论，协助明确诊断思路及后续诊疗方案。
【病例分析】 本次讨论比较深入，大家发言积极，讨论热烈，思路也比较开阔，在讨论中也进行了临床专业知识的复习，很成功。但是病人病情较重，需积极予以补充甲状腺激素，纠正心衰，限于我院条件，病人如果提出转院，我们也应及时予以转诊。