【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:双下肢无力1周入院。
现病史
患者缘于入院前1周无明显诱因出现双下肢无力,伴语不利,伴进食呛咳,不伴头痛、头晕,不伴视物模糊、口角歪斜,不件胸痛、胸闷,不伴恶心、呕吐,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,头颅MR|示:脑干、两侧基底节点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。脑萎缩。故以“缺血性脑血管病”收入我科。
既往史
既往有慢性支气管炎病史约20年,常口服“复方甘草片、肺宝三效(量不详)治疗,症状控制可以。有高血压病史约10年,血压最高达170/110mmHg,口服药物治疗(药名及剂量不详)。有冠状动脉粥样硬化性心脏病史10年,一直给予口服药物治疗(具体名量不详),症状控制可。有前列腺增生5年,平日未给予药物治疗,症状时轻时重。有脑梗死病史10年,遗留言语不利。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：110/76mmHg
神志清楚言语欠流利,两侧眼球各方向活动好,无眼震,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏仲舌居中。咽反射存在。颈无抵抗。两肺呼吸音粗,未闻及干性啰音,心律74次分,律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及,无压痛及反跳病,移动性浊音阴性,肠鸣音无异常。两侧肢体肌力,肌张力正常,两侧Babinski氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:脑干、两侧基底节点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.脑菱缩;3.脑梗死后遗症;4.前列腺增生;5.高血压3级;6.慢性支气管炎。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.脑菱缩;3.脑梗死后遗症;4.前列腺增生;5.高血压3级;6.慢性支气管炎。注病情变化。
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