【病案介绍】
主诉
女性，69岁，农民
左部外伤致疼痛,活动受限14天入院,
现病史
患者缘于入院14天前自己不慎摔伤,当时来我院就诊,查片示:左侧股骨粗隆间骨折,在我科住院治疗,给予胫骨结节持续骨牵引,入院后出现左侧肢体偏瘫,请内科会诊考虑为“脑梗死”在我院完中西医结合科住院治疗,病情稳定,近日查DR片示:左侧股骨近端粉碎性骨折,错位明显。今日为手术治疗而转来我科,以“左侧股骨近端粉碎性骨折”收住我科。
既往史
既往高血压病史7年余,规律口服“复方利血平”药物治疗(具体名量不详),血压控制可,于13天前因“脑梗死”在我院中西医科住院治疗,左侧肢体偏瘫,否认冠心病、糖尿病病史,否认肝炎,结核等传染病史。既住于5年前外伤致“腰椎骨折”(具体不详),无手术史,无输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.60℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：138/84mmHg
mg发育正常,营养中等,神清语利,被动**,查体合作。头颅无畸形,五官端正双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口无异常分泌物。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,双側呼吸动度一致,语颤均等,双肺呼吸音淸晰,未闻及干湿性啰音,心律66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部查体未见明显异常
专科情况:左下肢外旋畸形,关节处肿胀触压痛明显,髋关节活动受限,可及骨质摩擦感,膝、踝关节被动活动可,足背动脉搏动良好,左下肢肌力0级,肌张力高。左上肢肌张力高,肌力0级,余肢体无琦形,活动自如,关节无红肿运动障碍,左侧Babinski征阳性。
辅助检查
Dr片示;左侧股骨近端粉碎性骨折,错位明显。头颅T示:脑干梗塞;两侧基底节区及右侧丘脑软化灶;脑萎缩。
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