【病案介绍】
主诉
男性，61岁，农民
因头晕后摔倒头痛头晕伴右侧肢体无力2小时入院。
现病史
于入院前约2小时患者自感头晕随即摔倒,自感头部疼痛并出现意识胧,右侧肢体无力。无昏迷,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难。当地未做处理休息后无好转,急诊来我院查头颅CT示:1.蛛网膜下腔出血2.左枕硬膜外血肿3左侧额顶叶叶多发缺血灶4.右枕骨骨折5.右枕头皮软组织肿胀。以“1.蛛网膜下腔出血2脑梗死”收入我科就诊。患者自发病以来未进食,无二便失禁症状。
既往史
既往3年前患脑梗死,留有间断头是症状。既往高血压病史约5年未正规治疗。无糖尿病,心脏病史。无肝炎结核病史,无手木外伤及输血史。
查体
T：36℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志朦胧,自动**,查体欠合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无琦形,枕部头皮软组织肿胀压痛,双侧瞳孔正大等圆约2.5m,对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻沟对称,无鼻翼掮动,鼻通气好,鼻爽无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律68次/分,节律整齐,各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音乐5次/分。**及外生殖器发育正常，脊柱无侧弯,四肢无畸/形,右上肢肌力IV级,左上肢双下肢肌力V级,四肢肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:1.蛛网膜下腔出血2.左枕硬膜外血肿3.左侧额顶叶叶多发缺血灶4.右枕骨骨折5.右枕头皮软组
织肿胀。
全部评论