【病案介绍】
主诉
男性，71岁，农民
主因:间断头晕1个月加重伴右侧肢体无力6小时入院。
现病史
患者緣于入院前1个月无明显诱因出现头晕症状,时有恶心、呕吐,当时无头痛、无胸闷、气短及意识障得。未予任何药物治疗,近1个月来者头晕症状间断出现,于4小时前患者头晕症状加重,且伴有右侧肢体无力症状,步态不稳,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:两侧基底节区多发软化灶。右侧放射冠缺血改变。随即收入我科。自发病来,精神正常,食欲差,睡眠及二便均正常。
既往史
.既往高血压病病史5年,最高达180/100mmhg,一直口服“降压0号、尼群地平片、卡托普利”药物控制,血压控制欠佳;既往发现2型糖尿病史约5年,间断口服“二甲双膩”控制:自诉控制尚可;既往发现冠心病史约5年,一直口服“阿司匹林、复方丹参片”控制,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：165/90mmHg
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,精神差,言语欠流利,查体合作。五官端正,双側眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝脾反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。肠膜**征:颈无抵抗,erng征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅C示:两侧基底节区多发软化灶。右侧放射冠缺血改变
【诊治过程】
初步诊断
1脑梗死;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1脑梗死;2.高血压3级;3.2型糖尿病;4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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