【病案介绍】
主诉
女性，79岁，农民。
头面部外伤伴破裂出血约三小时。
现病史
前约3小时不慎自行摔伤,即感头面疼痛破裂出血并有头晕感。无恶心及呕吐,胸闷及呼吸困难症状。当地未行处理,急来我院耳鼻喉科给予面部伤口清创縫合,查头颅CT示:1.右颗头皮血肿2蛛网膜下腔出血3脑菱缩。以“创伤性蛛网膜下腔出血、面部裂伤”收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状。
既往史
既往高血压病史约20余年,最高达165/100mmhg未规律治疗。4年前患甲状腺Ca行甲状腺全切术,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤及药物过敏史,
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：150/75mmHg
查体,发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大头颅无形,左额部皮肤可见长约3cm皮肤裂伤己缝合无渗出,左眼睑青茶肿胀,双瞳孔正大等圆约3.0m,对光反射灵敏。双侧外耳道无性分泌物。鼻蘑沟对称,无煽动,鼻通气好,鼻实无压痛。口腔内下頜左侧黏膜有擦伤渗血,咽部无充血,扁体不肿大,无脓性分泌物。颈部可见长约20m手木痕,颈抵抗(一),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺未触及,颈部未闻及血音杂音。胸廓对称无琦形,双側呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性哕音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律82次/分,节律整齐各瓣膜听诊区未闻及病理性音。叩鼓音,肠鸣音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅示:1.右颞头皮血肿2.蛛网膜下腔出血3.脑缩
【诊治过程】
初步诊断
1创伤性蛛网膜下腔出血2.颅底骨折3.面部裂伤4.脑葵缩5.高血压病6.甲状腺Ca木后。
鉴别诊断
硬膜外血肿：有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1创伤性蛛网膜下腔出血2.颅底骨折3.面部裂伤4.脑葵缩5.高血压病6.甲状腺Ca木后。
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