脑梗死高血压3级一例

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赵成朋其他科室-中西医结合科主治医师

更新时间：2018-08-01 18:30

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中医科病例中西医结合科病例 · 脑出血 · 脑梗死 · 高血压 · 呕吐 · 头痛

病例摘要

【基本信息】男，63岁，农民。

【病案介绍】

主诉

患者，男，63岁，农民。
主因主因言语不利1小时入院。

现病史

患者于入院前1小时无明显诱因出现言语不利，无头痛头晕、无肢体功能障碍，无恶心呕吐，无流涎等症状，在家未经特殊处理急来我院，门诊查头颅CT：双基底节区软化灶；为行治疗门诊以“脑梗死”收入院，患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重较前无明显变化。

既往史

1.脑梗死2.高血压

查体

T：36．5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：140／85mmHg
神经系统检查：神志清楚，言语不清，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。

辅助检查

辅助检查：头颅CT示：双基底节区软化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死2.高血压

鉴别诊断

脑出血：患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征，结合头颅CT，此患者可以除外。

诊断结果

1.脑梗死2.高血压3级。

【其他】

【诊疗经过】给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀片降脂，控制斑块、得高宁降血压等口服，低分子肝素钙皮下注射抗，并以丹参冻干、奥扎格雷钠活血化瘀、吡叱拉西坦营养脑细胞及对症药物静点。
【病例分析/讨论】根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为：1．脑梗死2．高血压3級，该患者发病早，不排除进一步发病的可能，引起一侧肢体功能障碍或大面积脑梗死，危及生命，一般预后良好。

病例来源：爱爱医

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