【病案介绍】
主诉
男性，72岁，农民
呕吐、腹泻，脓血便伴里急后重1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现恶心、呕吐,痛、泻,为赤白脓血便,每日5-6次,伴里急后重,无腹胀,无发热,在家未特殊治疗,要求住院。故以“急性结肠炎、胃炎”收住院。自发病以来,患者精神可,饮食可,睡眠可,小便可,脓血便,体力下降,近期体重无明显变化。
既往史
既往史:既往高血压病史30年,血压最高达180/100mmHg,目前口服“硝苯地平片、卡托普利片”治疗,血压控制可:否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.60℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：175/6mmHg
神志清晰,言语流利,反应力、理解力、记忆力及计算力可。双侧瞳孔正大等圆光反射灵敏。眼动充分,无眼震,伸舌居中,颈无抵抗,两肺呼吸音清,未闻及干涅性啰音。心律74次/分,律齐,未闻及早搏,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,脐周有压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性肠鸣音活跃。双侧肢体肌力、肌张力正常,双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性双下肢无水肿。
辅助检查
入院后查便常规：颜色，黄色。形状，稀便。未见白细胞。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性结肠炎2.胃炎3高血压3级(高危)
鉴别诊断
结肠肿瘤;常为排便习惯改变,多表现为排便次数增加、瞑泻、使秘、或龚便中带血,脓液或粘液。常可触及瞑部肿块,CT检查及肠镜检查可助鉴别
诊断结果
1.急性结肠炎2.胃炎3高血压3级(高危)
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