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急性肠炎呕吐、腹泻、脓血便1例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-31 09:57

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病例摘要

【基本信息】男,72岁,农民

【病案介绍】

主诉


男性,72岁,农民


呕吐、腹泻,脓血便伴里急后重1天入院。

现病史


患者缘于入院前1天无明显诱因出现恶心、呕吐,痛、泻,为赤白脓血便,每日5-6次,伴里急后重,无腹胀,无发热,在家未特殊治疗,要求住院。故以“急性结肠炎、胃炎”收住院。自发病以来,患者精神可,饮食可,睡眠可,小便可,脓血便,体力下降,近期体重无明显变化。

既往史


既往史:既往高血压病史30年,血压最高达180/100mmHg,目前口服“硝苯地平片、卡托普利片”治疗,血压控制可:否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、输血史,无食物及药物过敏史

查体

T:36.60℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:175/6mmHg

神志清晰,言语流利,反应力、理解力、记忆力及计算力可。双侧瞳孔正大等圆光反射灵敏。眼动充分,无眼震,伸舌居中,颈无抵抗,两肺呼吸音清,未闻及干涅性啰音。心律74次/分,律齐,未闻及早搏,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,脐周有压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,移动性浊音阴性肠鸣音活跃。双侧肢体肌力、肌张力正常,双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性双下肢无水肿。

辅助检查


入院后查便常规:颜色,黄色。形状,稀便。未见白细胞。

【诊治过程】

初步诊断


1.急性结肠炎2.胃炎3高血压3级(高危)

鉴别诊断


结肠肿瘤;常为排便习惯改变,多表现为排便次数增加、瞑泻、使秘、或龚便中带血,脓液或粘液。常可触及瞑部肿块,CT检查及肠镜检查可助鉴别

诊断结果


1.急性结肠炎2.胃炎3高血压3级(高危)

【其他】


【诊疗经过】
给予内科Ⅱ级护理;2.暂禁食;3.查血、尿常规:入院常规检查,明确患者入院时一般情况;查生化:了解惠者目前肝肾功能,是否存在用药禁忌,了解患者有无电解质紊乱,了解患者血糖情况,了解患者血脂情况

【病例分析/讨论】
治疗上给予奥硝唑联合头孢味酮巴坦钠静点抗感染,注射用泮托拉唑钠静点抑酸护胃及补液、补充能量、预防电解质代谢紊乱等对症支持治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案;

病例来源:爱爱医

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