【病案介绍】
主诉
女性，71岁，已婚，汉族，无业。
确诊恶性黑素瘤24年，发现双肺转移1月。
现病史
患者缘于24年前无意中发现左侧足底黑痣,体积逐渐增大,完善检查考虑恶性黑色素瘤,遂就诊于北京某医院行左足底局部剜除术及左侧腹股沟淋巴结切除术,术后病理回报:恶性黑色素瘤。12年前患者左侧足底再次发现黑痣呈进行
性增大,行左侧第四、五跖骨切除,术后病理回报:恶性黑色素瘤。3年前患者无意中发现左侧腹股沟淋巴结肿大,约直径3cm,考虑转移,遂于当地某医院实施局部放疗(具体不详),后未规律复查。2月前患者无明显诱因出现右上腹痛痛,呈阵发性,可忍受,伴食欲不振,未处理。1月前患者就诊于该医院,行肺部检查考虑双肺转移,骨转移可能,今日为进一步诊治***。
既往史
“冠心病”病史20余年,规律服用“硝酸异山梨酯片10mg/次3/日，单硝酸异山梨酯缓释片1片/次2/日”；“2型糖尿病”病史20余年,规律服用“盐酸二甲双胍片1片/次3/日,格列苯脲片2粒/晚”及规律皮下注射胰岛素(精蛋白生物合成胰岛素注射液8U/晚,门冬胰岛素早餐前12U/日,晚8U/日),自诉血糖控制尚可;无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.4℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
神清,精神可,周身浅表淋巴结未触及,右肺呼吸音清晰,左肺呼吸音低,双肺未闻及啰音,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛,双足轻度水肿,左足第四、五只跖骨缺如。
辅助检查
血常规:WBC12.29x10~9/L,N85.4%,RBC3.62x1012/L,Hb
101g/L,PLT303x109/L；大生化:ALT89U/L,AST97U/L,AFU71.8U//L,ALB33.5
g/L,TBIL106.2umol/L,DBIL84.0umol/L,IBTL22.2umol/L,AKP2061U/L,AKP
2061U/,GGT1589U/L,TBA86umol/L,PA98mg/L,CREA111umol/L,BUN9.50
mmol/L,β2-mg10.5mg/L,GLU16.70mmol/L,CHOL5.62mmol/L,LDLC3.20mmol/L,余基本正常;传染四项基本正常;凝凝血四项:FIB5.60g/L,余正常;肿瘤五项:CA12591.40U/ml,CA19968.75U/ml,余正常;BNP:305pg/ml;DD:1.13mg/L。心电图:
窦性心律,T波改变。浅表淋巴结彩超:双侧颈部可见淋巴结回声(具体:右侧0.6*0.3
cm,左侧0.8*0.4cm),双侧锁骨上窝、双腋下、双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结。心脏彩超:三尖瓣少量返流,左室舒张功能减低,EF%68%。胸部CT:1.左肺膨胀不全,考虑恶性占位性病变;2.右肺多发结节及团块,部分肋骨及椎体骨质破坏,右肺门及纵隔淋巴结肿大,考虑肺内转移瘤,骨转移,淋巴转移;3.左侧胸腔积液;4.主动脉及冠状动脉硬化改变。骨ECT:全身多发骨转移瘤(具体:胸部上端,左侧肱骨中段,左
侧第6、8前肋,第9后肋,右侧第2前肋,第10胸椎,第1、2腰椎放射性异常浓聚灶)。头颅+上腹部MRI:1.双侧放射冠、胼胝体腔隙性脑梗死,部分软化灶形成;2.老年性脑改变;3.肝VII段结节,腹膜后多发肿大淋巴结,考虑转移;4.双肾形态异常,必要时进一步检查;5.胆囊增大,胆囊炎?6.C1-C2层面颈髓后缘可见条形异常信号,建议进一步检查。
全部评论