【病案介绍】
主诉
男性，70岁，已婚，土家族，退休。
肺癌术后18年余，拟行进一步治疗。
现病史
患者缘于1999-1无明显诱因出现咳嗽咳痰,痰中带血,伴发热,就诊于当地医院示:胸部占位,后就诊于当地部队医院行胸部增强CT示:左肺上叶边缘结节。后就诊于北京某医院行胸部CT示:左上肺肿瘤,遂遂于1999-2-4在全麻
下行电视胸腔镜下左上肺病灶切除+开胸左肺上叶切除术+淋巴结清扫术,术后病理回报:中分化腺癌(1.5*0.8*0.8cm),支气管断端未见癌转移,支气管淋巴结(0/2),肺动脉旁淋巴结未见癌转移。2008-12患者出现咳嗽,伴痰中带血,于北京某医院行胸部CT示:右上肺肺癌,于广安门医院自服中药1月后2008-12-18于天津某医院行右上肺切除术+淋巴结清扫术,术后病理切片示:细支气管肺泡癌(非粘液型),支气管断端(-),中叶及下叶结节均阴性,区域淋巴结未见转移。此后患者规律复查病情稳定无进展。今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往2型糖尿病史18年,规律口服“消渴丸8粒/次3/日”药物治疗,自诉血糖控制理想;胆囊切除术后15年;冠心病史9年,发作性胸闷,间断口服“丹参片(具体不详)”,病情尚稳定。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;对磺胺类药物、槐花及海鲜等食物过敏;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：140/85mmHg
神志清晰,应答准确,口唇无发绀,咽部无充
血,右侧腹股沟可触及2.5cm*1cm肿大淋巴结,质软,活动度尚可,无红肿热痛,余浅表淋巴结未触及,双侧季肋区分别可见一长约2cm弧形手术瘢痕,愈合良好,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,右侧中腹部可见一长约12cm手术瘢痕,愈合良好,全腹无压痛,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、肿瘤五项、DD、凝血四项基本正常;糖化血红蛋白:8.00%;大生化:GLU10.40mmol/L,余正常。TPSA:0.722ng/ml,FPSA0.25ng/ml。心电图:窦性心律,ST改变;头颅+肺部+上腹部CT:与前片2016-12-03,2016-12-07比较:1.头颅CT平扫未见明显异常;2.符合两肺上叶术后改变,同前;3.双肺多发索条,右肺下叶外基底段及左肺上叶舌段、下叶背段多发条索伴支气管牵拉扩张,基本同前;4.主动脉及冠状动脉硬化改变;5.肝IV段钙化灶;6.胆囊显示不清,同前;7.双肾囊性病变(BosniakI型),同前。心脏彩超:左室舒张功能减低,EF%60%;锁骨上窝彩超:未见明显肿大淋巴结;腋窝淋巴结彩超:左腋下1.0*0.4cm,右侧未见;颈部淋巴结彩超:双侧颈部多发淋巴结可见(具体:右侧1.1*0.5cm,左侧1.2*0.5cm);双侧腹股沟淋巴结彩超:双侧腹股沟区多发肿大淋巴结可见(具体:右侧较大3.0*1.0cm,左侧2.5*0.9cm)。泌尿系统彩超:左肾囊肿,前列腺增大(4.2*3.4cm,内腺2.2cm,回声不均)。骨ECT:右侧髂骨放射性增浓。
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