【病案介绍】
主诉
（用药后）.
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律61次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
现病史
（用药后）.
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律61次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
既往史
（用药后）.
神清，语明，呼吸平稳，反应一般，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；头颅大小适中，眼球活动自如，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口角无偏斜，伸舌居中，咽无充血；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，节律规整，心律61次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩痛；脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿；左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，Hoffman's左（-）右（-），Babinski's左（-）右（-）。
查体
T：36.6℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg
神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律66次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。中下腹部可见手术切口瘢痕，左腹部可见造瘘口，腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。
辅助检查
神清语明，发育正常，形体适中，扶入病室，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双眼球向个方向运动自如充分，巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整，心律66次/分,未闻及额外心音，未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。中下腹部可见手术切口瘢痕，左腹部可见造瘘口，腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V级，生理反射存在,Babinski左（-）右（-）。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠心病
急性下壁心肌梗死
2.高血压病Ⅲ级（极高危）
鉴别诊断
1、主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。
2、心脏神经症：疼痛部位不固定，症状常出现在劳累之后，而不是在劳累时出现，常在深吸一口气之后症状好转，心电图无特异性改变，心肌酶学不升高
诊断结果
1.冠心病
急性下壁心肌梗死
2.高血压病Ⅲ级（极高危）
病例来源：爱爱医
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