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缺血性脑血管病一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-07-25 16:47

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,农民

【病案介绍】

主诉

男65岁农民
头晕、头痛、恶心、一过性黑蒙发作2小时

现病史

患者无明显诱因于2小时突发头晕,头痛,视物旋转,恶心、未呕吐,一过性黑蒙发作一次,持续约5秒后自行苏醒,伴见口唇麻木,未诊治,急***就诊,为求系统治疗,门诊以“短暂脑缺血发作”收入院。病后无剧烈头痛及语涩、肢体活动无力。现症见:头晕,头痛,恶心,未吐,视物旋转,伴见口唇麻木,食少纳呆,二便正常,睡眠尚可。

既往史

高血压病史6年余,血压最高达170/100mmhg左右,平素口服替米沙坦控制血压,血压控制在150-100mmhg左右

查体

T:36.6℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:150/110mmHg
神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊断结果

神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【其他】


神清,语明,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,舌质暗,舌白,脉弦滑。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

病例来源:爱爱医

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