【病案介绍】
主诉
女性，59岁，农民
主因:间断胸闷1年,加重3天入院。
现病史
.患者缘于入院前1年无明显诱因出现间断胸闷,夜间发作频繁,每次发作持续约10分钟,不伴有胸痛,不向其他部位放射,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无咯血、盗汗。患者在家规律口服“丹参滴丸”等药物治疗。近3天来,患者上述症状加重,发作较前频繁,为求进一步诊治来我院就诊,入院后查心电图示:窦性心律心律86次/分·T波低平。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛”收住我科。患者自发病来,神志清,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。
既往史
高血压病史3年,口服卡托普利等药物治疗,否认糖尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：145/98mmHg
神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律86次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:窦性心律·心律86次/分T波低平。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛;2.高血压2级。
鉴别诊断
.急性胃肠炎:有饮食不洁史,腹部X射线检查多无异常,多有腹痛，大多在剑突下，恶心、呕吐及腹泻症状较重
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病·心绞痛;2.高血压2级。
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