主诉

患者，陶某，男，29岁。
右上后牙持续疼痛不适10日余。

现病史

1年前右上后牙曾行根管治疗，2月前行根管再治疗，近10天来仍感疼痛不适，来我院求治。

既往史

否认系统疾病及过敏史。

查体

全身情况：体健，无特殊。口腔检查：15颊侧根尖区域瘘管，牙合面充填物完整，探诊（－），叩（±），冷热诊无反应，无松动，PD2mm，BOP（－），咬合检查未见明显高点；16近中充填物，探诊（－），叩诊（－），冷诊同对照牙，无松动；14探诊（－），叩诊（－），冷热诊同对照牙，无松动。

辅助检查

CBCT显示15根管内充填物。根尖部阴影9.23mm×6.36mm，边界不清，阴影范围达16近中颊根，距离上颌窦底约1mm，颊侧皮质骨不连续。

初步诊断

15难治性根尖周病。

诊治经过

15行根尖周手术。治疗步骤：1.术前信息采集和导板制作1.1颌面部CBCT扫描（分辨率：0.150mm；容量：375px×375px×375px）。在Galaxis三维影像系统中重建相应的解剖形态。分析患牙部位的骨量、骨质，患牙牙根解剖形态，牙根长度，病变范围等。同时将CBCT数据以DICOM格式导出并保存（图1A）。1.2DMG硅橡胶制取口内解剖式精细印模，超硬石膏灌注石膏模型。光学扫描仪（精度：0.02mm；光线：白光；像素：200万）扫描石膏模型，获取口腔数字化3D模型，将数据以STL格式输出保存。1.3将DICOM格式文件同STL格式文件同时导入到彩立方导板设计软件中，经过软件的拟合配对，将获取的牙、骨组织及软组织达到最佳配准（图1B）。1.4依据患牙牙根解剖形态，骨质情况、病变部位、范围，设计手术最佳入路位置和方向以及直径。根据三维影像数据确定先锋钻进入的深度为15.5mm（自套管边缘至根尖的距离），在选定套管内径的基础上半径增加2mm作为安全范围。为增加导板的稳定性和精确性，该导板采用13-17牙支持式和颊侧黏膜共同支持式固位。设计完成后将数据保存为STL格式文件（图1C）。1.5将STL格式文件输入到3D打印机（精度0.016mm）中进行导板的制作，导板选用的材质为光敏树脂（图1D）。2.术中操作2.1术前患者全口洁治，局部区域刮治（图2A）。2.2术者配戴显微镜，导板初步就位，检查密合度及稳定性，并确定先锋钻进入位点，将导板置于碘伏溶液中浸泡2h，取出擦干，无菌保存备用。2.3口腔局部消毒，术区局部浸润麻醉。导板就位，士卓曼2.2mm先锋钻行术区入路的制备，并沿导板设计的三维方向到达工作长度后取下导板（图2B）。2.4进行术区局部翻瓣，翻开全厚黏骨膜瓣，尽量减少创口面积且不妨碍术野及操作。术中用生理盐水纱布保持瓣的湿润，检查钻入部位是否到达根尖区域。45°仰角手机进行缺损区骨窗制备，生理盐水冷却，导板再次就位，检查先锋钻在到达指定角度及深度后与根尖的位置关系（图2C，D）。2.5涡轮球钻及刮勺彻底清除根尖区域肉芽组织、异物，45°仰角手机生理盐水喷水的情况下，距离根尖3mm的位置近垂直于牙长轴方向截断（图2E）。2.6赛特力P5超声器械配P15RD工作尖对根尖进行倒预备，深度约3mm（图2F）。2.7术区清理止血，隔离，MTA倒充填，压实（图2G）。2.8根尖窝内搔刮，使血液充盈窝内。根尖周病变面积较大，植入骨胶原（Biosscollagen）（图2H）。2.95-0抗菌微桥将切口减张对位缝合。术后当日冰敷，口服消炎止痛药，洗必泰漱口水漱口1周。复查：术后1周，患者无不适，手术创口愈合良好。术后3个月，X线根尖片显示根尖阴影明显缩小（图3）；口腔内检查见患牙无松动、无变色，牙周愈合良好，牙龈未见明显异常（图4）。 来源：李长健,李根, 李岩峰,等. 数字化导板在疑难根尖周手术中的临床应用1例[J]. 临床口腔医学杂志, 2017, 33(8).

【家族史】无特殊。