【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
主因:确诊脑干梗塞3个月、意识模糊伴发热1天入院。·
现病史
患者于入院前3个月确诊为脑干梗塞,在我院住院治疗,好转后出院。入院前1天无明显诱因出现意识模糊在家中测血压120/70mhg,观察后未见明显好转并出现发热,今日为求进一步治疗来我院就诊查。胸部CT示:两肺支气管、间质性肺炎。以“脑干梗塞、肺部感染”收住院。患者自发病至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往糖尿病史20余年,皮下注射胰岛素治疗,否认高血压病史,无冠心病病史,无肝炎、结核等传染病接的史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。
查体
T：39.1℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：100/60mmHg
发育正常,营养中等,呼之可睁眼,言语欠流利,嗜睡状态,查体欠合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音及哮鸣音。心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音,平软,脊柱、四肢无畸形,四肢肌力IV级,肌张力减低,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:胸部CT示:两肺支气管、间质性肺炎
【诊治过程】
初步诊断
1.脑干梗死·2.两肺间质性肺炎·3.高血压病·4.2型糖尿病。
鉴别诊断
急性肺脓肿·早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平,易于肺炎相鉴别。
诊断结果
1.脑干梗死·2.两肺间质性肺炎·3.高血压病·4.2型糖尿病。
病例来源：爱爱医
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