【病案介绍】
主诉
男性，61岁，已婚，汉族，农民。
咳嗽1年余，确诊肺癌1年1月，喘憋20天。
现病史
患者缘于2014-12无明显诱因出现咳嗽咳痰,少量白痰,较易咳出,无痰中带血及咯血,自行服用止咳药物(具体不详)后效果欠佳。2015-1患者无明显诱因出现声音嘶哑,遂就诊于当地三级医院查胸部CT示右肺占位,行纤维支气管镜
检查,病理回报:小细胞肺癌。遂行两周期EP方案化疗,末次化疗时间:2015-02-10。化疗后咳嗽咳痰及声音嘶哑症状基本缓解,后行胸部放疗(具体不详)后出现放射性肺炎,患者喘憋,经治疗后患者喘憋症状消失,后未规律治疗。入院前20天,患者无明显诱因出现喘憋,活动后明显,且逐渐加重,夜间不能平卧。今日患者为进一步诊治***。
既往史
既往“高血压”病史26年,最高血压190/110mmHg,间断服用“硝苯地平缓释片20mg/日”,血压未监测:“冠心病”病史26年,未规律服药;否认糖尿病史;无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.3℃，P：98次/分，R：21次/分，BP：125/80mmHg
神清,精神差,周身浅表淋巴结未触及,右肺呼吸音低,左肺呼吸音基本正常,未闻及啰音,心律98次/分,心音低,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,全腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,移动性浊音阴性,肠鸣音减低。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规基本正常、传染四项正常;尿常规:
镜检:红细胞3-4/HP,白细胞15-20/HP;DD:5.00mg/L;肿瘤五项:CEA17.14ng/ml,CA125431.60U/ml,CA19942.44U/ml,AFP及CA153正常;凝血四项:PT18.30S、PT40.90%、PT-R1.59、LNR1.55,余正常。大生化:ALT417U/L、AST321U/L、GLB18.7g/L、TBIL73.9umol/L、DBIL48.7umol/L、LBIL25.1umol/L、AKP184U/L、GGT403U/L、TBA42.0umol/L、UA522umol/L、BUN12.70mol/L、CK-MB41.6U/L、LDH704U/L、C196mmol/L,余正常。NSE:>370.0ug/L。心电图:窦性心动过速,肢导低电压。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺小细胞癌IV期化放疗后放射性肺炎纵隔淋巴结转移右侧胸腔积液肝脏转移胃转移胰头转移腹膜后及肠系膜多发淋巴结转移右肺阻塞性肺炎2心包积液3.腹腔积液4.高血压病3级(极高危)5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
根据患者①咳嗽咳痰伴声音嘶哑;②肺部听诊右肺呼吸音低;③胸部CT及上腹部CT结果;④纤维支气管检查及病理回报小细胞肺癌;⑤既往两周期EP方案化疗及肺部肿瘤放疗诊疗经过。诊断明确。
诊断结果
1.右肺小细胞癌IV期化放疗后放射性肺炎纵隔淋巴结转移右侧胸腔积液肝脏转移胃转移胰头转移腹膜后及肠系膜多发淋巴结转移右肺阻塞性肺炎2.心包积液3.腹腔积液4.高血压病3级(极高危)5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
【其他】
【诊疗经过】
入院后予以还原型谷胱甘肽及肝水解肽保肝治疗,氨基酸营养支持,家属拒绝静脉化疗,可能出现的不良后果详细向患者及家属说明。2016-02-05患者要求出院,建议患者继续住院保肝及抗肿瘤治疗,患者拒绝并签署自动出院告知书,自动出院。
【病例分析/讨论】
小细胞肺癌局限期首选手术切除，广泛期建议内科为主的综合诊疗方案，可以同时联合抗血管生成以及中医中药治疗。
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