主诉

男性，51岁，已婚，汉族，农民。
进行性吞咽困难1年余，喘憋2天。

现病史

患者缘于1年前无明显诱因出现进质硬食物梗殪感,无恶心、呕吐,无反酸、烧心,无胸痛、胸闷,无发热。未予任何治疗。后进食梗阻感逐渐加重,于2014-12-12就诊于当地三级医院,行电子胃镜检查提示:食管癌,慢性浅表性胃炎伴烂。镜下活检病理回报:高分化鳞癌。2014-12-15患者转诊于当地三级医院,2014-12-24于全麻下行食管癌切除、食管一胃弓上吻合术。术后病理为:“食管中下段”中高分化鳞癌,癌组织侵及管壁全层,主动脉旁淋巴结可见癌组织。2015-01-28患者行术后放疗,共计30余次(具体剂量不详)。放疗期间患者外周血白细胞下降,给子口服升白药物并间断抗肿瘤药物对症处理,经上述治疗后病情好转出院。此后定期复查无异常,并长期服用中药。2015-09患者突感喘憋,活动后加重,遂于2015-09-17就诊于该院行胸部增强CT检查:食管癌术后,胸腔胃，食管上段后方及左下肺门区肿物,考虑为肿瘤复发及肿大淋巴结,左肺下叶条片状高密度影,考虑慢性炎症及局限性肺组织膨胀不全,左侧胸膜肥厚。当日于我院行气管镜检查:左主支气管中段可见新生物阻塞管腔,狭窄约95%,活检病理回报:鳞癌。为进一步治疗,2015-09-18患者就诊于北京某医院,于2015-09-21在导管室行气管镜治疗下靶动脉栓塞。2015-09-23于该院手术室行气管镜检查及镜下治疗,并取部分组织送病理学检查,术后自觉气喘症状较前明显改善,间断出现腹胀、腹泻及反酸不适,予以整肠生、美常安调节肠道菌群失调、蒙脱石散止泻、耐信抑酸等治疗,消化内科会诊后考虑消化不良,建议予以马来酸曲美布汀和泌特改善胃肠道功能素乱治疗。2015-09-28患者于该院手术室再次行气管镜检查及镜下治疗,活检病理理示“左主8区”鳞状细胞癌伴坏死,经治疗后病情好转出院。2015-10-08患者再次就诊于该院行胃镜检查,镜下见距门齿20cm吻合口可见隆起型病变,合并狭窄,活检3块,可见少量渗血,予以凝血酶喷酒后血止。距门齿26cm吻合口可见轻度充血、水肿、糜烂及浅溃疡。食管迁曲、变形。内镜诊断:食管上段隆起溃疡型病变合并狭窄,食管胃吻合口炎,吻合口溃疡(A2期),2015-10-10行气管镜检查,镜下示气管2区膜部见不规则隆起,粘膜粗糙,表表面少许白色坏死物附着,管腔狭窄约30%,予氩气刀局部烧灼,气管3区管腔通畅,未见新生物。隆突锐利,左主、左上叶支气管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物,左下叶支气管开口被不规则肿物完全堵塞,质脆,易出血,表面被覆中量白色坏死物,予活检钳钳取清除肿物及坏死物,再予粘膜下多点注射顺铂10mg。治疗后,左下叶开口狭窄约30%,左下叶远端狭窄约70%,镜身(外径5.9m)可挤过。右主支气管及各叶段支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。术后有出血,予冰盐水局部喷酒、粘膜下局部注射液巴曲亭、氩气刀烧灼后血止,术后无活动性出血。术后自觉气喘症状较前明显改善,仍有吞咽困难,几乎不能进食。上消化道造影示:胸腔胃,残余食道粘膜增粗紊乱,下部狭窄,壁僵硬。胃镜下活检病理示:鳞状细胞癌伴溃疡。2015-10-14复查气管镜,镜下见:会厌、声门结构正常。气管2区膜部见不规则隆起,粘膜粗糙,表面少许白色坏死物附着,管腔狭窄约30%。气管3区管腔通畅,未见新生物。隆突锐利。左主、左上叶支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。左下叶支气管开口被不规则肿物完全堵塞,质脆易出血,表面被覆中量白色坏死物,予活检钳钳取、二氧化碳冻取清除肿物及坏死物,再予粘膜下多点注射顺铂10mg。治疗后左下叶开口狭窄约40%,左下叶远端未见开口。术后有出血,予冰盐水局部喷酒、氩气刀烧灼后血止。经上述治疗后,患者病情好转出院,后患者就诊于北京另一三级医院,行左肺门及纵隔γ-刀治疗4次,患者仍有间断咳嗽、咳痰,为少量黄色粘痰,不易咳出,活动后仍有喘息。就诊于当地医院,行替吉奥胶囊口服化疗,并予以平喘、解痉等治疗后,患者症状稍改善。2015-10-31患者喘憋症状加重,饮水出现呛咳,不能平卧,后于2015-11-02再次就诊于北京某医院次日行气管镜检查见:气管1区外压性狭窄约30%,气管2区膜部见一瘘口,瘘口直径约5mm,自瘘口可见食管腔。气管3区管腔通畅,未见新生物。隆突锐利,右主支气管及其各分支通畅,粘膜光滑,自右下叶各管腔内吸出大量脓性分泌物,吸引后管腔通畅,未见新生物。左主支气管远端有一肿物,表面被覆较多白色坏死物,狭窄约20%,左下叶背段被完全阻塞,左下叶基底段狭窄约20%,自管腔内吸出大量分泌物,远端未见新生物。左上叶管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。术中、术后无活动性出血。肺CT示对比2015-10-13肺CT,气管上段水平(约T3椎体水平)气管一食管瘘显示明确,2015-11-11再次行气管镜检查,镜下见气管1区外压性狭窄约30%,气管2区膜部见一瘘口,瘘口直径约5mm,距隆突约5cm。左主支气管远端有一肿物,表面被覆较多白色坏死物,狭窄约20%,左下叶背段被完全阻塞,左下叶基底段狭窄约40%,远端未见新生物,予钳取、二氧化碳冻取新生物,治疗后左下叶基底段狭窄约20%,在气管镜直视下置入一枚Y形金属覆膜支架,支架释放及位置良好,完全覆盖瘘口。复查胸片示:气管支架置入术后改变,纵隔影密度增高,双肺散在渗出样变,左下肺为著,合并胸膜肥厚,少许胸腔积液不除外。2015-11-17行气管镜复查,镜下见气管2区可见一枚Y形金属覆膜支架,支架位置及释放良好,2015-11-19行胃管置入术,经上述治疗后病情好转出院。2015-12-14患者因喘憋伴发热就诊于我院行支气管镜检查示:气管内Y型覆膜金属支架,左主支气管尼肿物,左上叶狭窄,左下叶完全阻塞。痰培养见铜绿假单胞菌生长,予以抗感染等对症治疗,患者发热症状好转后患者自动出院。入院前2天,患者再次出现喘憋,排痰后好转,伴轻微活动后心悸气短,无发热,无咽痛等不适。今日患者为进一步诊治***。

既往史

既往“右侧肱骨骨折”7年余。否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：37.0℃，P：120次/分，R：24次/分，BP：100/70mmHg
恶液质,神清,精神可,骶尾部可见一直径约3cm压红,局部轻微脱屑,无破溃,周身浅表淋巴结未触及,左侧胸部可见一长约20cm手术瘢痕,向后上延长至背部,愈合良好,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,左下肺可闻及明显啰音,心律120次/分,律齐,心音低,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,舟状腹,无明显压痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC11.57x109/L,N92.5%,RBC3.05x1012/L,Hb85g/L,PLT528x109/L,NEU#10.7x109/L;急诊1+2:Na126mmol/L、Cl90mmol/L、GLU-SC7.40mmol/L,余正常。心电图:窦性心动过速,顺钟向转位,电轴左偏。床旁胸片:胸廓对称,气管、纵隔居中,右肺纹理增粗、紊乱,左肺密度增高左心影肋膈角不清。印象:左肺密度增高左心影肋膈角不清。凝血四项:PT15.20S、PT%55.80%、PT-R1.32、APTT47.9S、FIB4.94g/L:肝肾糖脂+心肌酶:TP51.2g/L、ALB27.9g/L、PA35U/L、CHE2083U/L,余基本正常:DD:2.41mg/L；肿瘤五项:CA12559.70U/ml,余正常。便常规正常。痰培养:铜绿假单胞菌(CRPAE)(++)。胸部CT:与前片2015-12-14比较:1、食管癌支架术后,上纵隔软组织肿块,左肺未见膨胀,左侧胸腔大量积液,较前有所进展;2、右肺多发转移,较前病变增大增多,右肺局部感染;3、纵隔内多发肿大淋巴结。

初步诊断

1.食管癌(食管中下段高分化鱗癌术后复发pT4N1M1IV期)食管一胃弓上吻合术后气管侵犯食管气管瘘左下肺转移左侧肺门及纵隔淋巴结转移γ-刀治疗后(4次)放疗后靶动脉栓塞后左侧阻塞性肺炎2.慢性浅表性胃炎3.吻合口溃疡4.食管胃吻合口炎5.右侧肱骨骨折术后

鉴别诊断

根据:①症状:进行性吞咽困难;②胃镜检查示食管癌,病理回报食管高分化鱗癌;③手术史:2014-12-24全麻下行食管癌切除、食管-胃弓上吻合术,术后病理为:“食管中下段”中高分化鱗癌,癌组织侵及管壁全层,主动脉旁淋巴结可见癌组织;④术后放疗;⑤胸部增强CT:食管癌术后,胸腔胃;食管上段后方及左下肺门区肿物,考虑为肿瘤复发及肿大淋巴结,左肺下叶条片状高密度影,考虑慢性炎症及局限性肺组织膨胀不全,左侧胸膜肥厚;⑤多次气管镜检查示气管新生物,病理回报鱗癌;⑥肺CT示气管上段水平(约T3椎体水平)气管-食管瘘显示明确;⑦既往诊疗经过。诊断明确。

诊断结果

1.食管癌(食管中下段高分化鱗癌术后复发pT4N1M1IV期)食管一胃弓上吻合术后气管侵犯食管气管瘘双肺转移左侧肺门及纵隔淋巴结转移γ-刀治疗后(4次)放疗后靶动脉栓塞后左侧阻塞性肺炎左侧胸腔积液2.电解质紊乱低钠血症低氯血症低钙血症3.低蛋白血症4.慢性浅表性胃炎5.吻合口溃疡6.食管胃吻合口炎7.右侧肱骨骨折术后

【诊疗经过】 入院后给予美罗培南抗感染、盐酸氨溴索祛痰、胸腺肽注射液提高免疫力、氨基酸，脂肪乳等静脉营养支持、康艾注射液中药辅助抗肿瘤、纠正电解质紊乱等治疗,患者病情尚稳定,患者左侧大量胸腔积液,家属拒绝胸腔穿刺置管,于2016-01-2116:00签署自动出院告知书,自动出院。
【病例分析/讨论】 食管癌目前主要的治疗手段主要有手术，放疗，化疗，抗血管生成治疗，食管支架置入，以及中医中药等。需要结合患者肿瘤分期，病理，肿瘤细胞分化程度，患者身体状况等因素综合考虑。