【病案介绍】
主诉
81，女性，农民。
头晕伴四肢无力、呕吐、腹泻2天入院。
现病史
入院前2天无明显诱因出现头晕,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不伴咖啡色样物质,腹泻,呈稀水样便,伴四肢无力,稍活动头晕加重,不伴胸痛、胸闷,不伴心悸、气短,不伴意识不清及大小便失禁。在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查心电图示:Ⅲ、avF呈QS波,V3-6T波倒置。头颅CT示:脑干及两侧基底节区多发陈旧腔梗。遂以“缺血性脑血管病”收入我科。自发病以来,忠者神志清,精神、食欲及睡联均可,大小便如常。
既往史
既往发现脑梗死病史25年,遗留双下肢麻木;高血压病史20年,血压高达“180/130mmHg”,平时口服“尼群地平”(具体药量不详)血压控制不详;陈旧性心肌梗死病史半年,否认糖尿病病史,否认慢性支气管炎等是性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤,手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：129/72mmHg
两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮呜音。心界不大,心律94次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,无包块,肝脾助下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,言语流利,自动**,查体配合。五官端正,双侧眼裂等大,闭目有力,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。角膜反射存在,嗅觉无缺失。下頜不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌不偏,鼓腮有力对称,无声嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二头肌、肱三头肌反射膝腱反射正常。四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。双侧Hoffmann征(-).Babinski征(-)脑膜**征:颈软,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
心电图示:II呈Qs波,V3-6T波倒置。
头颅T示:脑干及两侧基底节区多发陈旧腔梗
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