【病案介绍】
主诉
69岁，农民，女性。
间断咳喘5年,加重伴心悸、气短半月余入院。
现病史
患者缘于入院前5年,每遇季节交替上呼吸道感染后可出现喘息,咳白色粘痰且不易咳出,每年持续2个月以上伴胸闷、气短,活动后加重,偶有纳差,伴恶心,无呕吐,无返酸、烧心,无腹痛，无发热。近半月来,咳喘加重,轻微活动后即出现气短,伴心悸,伴有下肢水肿,自行口服药物治疗(具体名量不详),效果不佳。今为进一步诊治而来我院,查胸片DR示:慢性支气管炎伴肺气肿;心电图示:窦性心律,心律85次/分·广泛T波异常。遂以“慢性支气管炎急性发作”收入院。本次发病以来,患者精神如常,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
既往否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
查体
T：37.3℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：134/87mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音。心脏浊音界不大,心律85次分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢中度指凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片DR示:慢性支气管炎伴肺气肿;心电图示:窦性心律
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性肺源性心脏病
3.心力衰竭,心功能Ⅲ级
鉴别诊断
肺癌,多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查,以免贻误诊断。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作
2.慢性肺源性心脏病
3.心力衰竭,心功能Ⅲ级
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