【病案介绍】
主诉
男性。66岁，农民。
主因:头沉、困倦不适7天入院。
现病史
于入院前7天,无明显诱因出现头沉、困倦不适,有时自觉头晕,无天旋地转,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家末诊治亦无好转,今为进一步诊治而来我院,头颅MRI示:右侧基底节点片状软化灶,右侧上颌慢性炎症。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史3年,高时140/100mmHg,口服“氨氯地平”治疗,一般情况可;无糖尿病、冠心病病史。
查体
T：36.7℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：132/95mmHg
·发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
心电图示:窦性心律·心律66次/分;
头颅MRI示:右侧基底节点片状软化灶右侧上颌慢性炎症。
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