脑血栓形成伴高血压糖尿病心脏病1例

当前所在位置：爱爱医病例中心 > 内科 > 神经内科 > 脑血栓形成伴高血压糖尿病心脏病1例

发布人：

邢辉同骨科-骨外科主治医师

更新时间：2018-07-07 16:37

关注

内科病例神经内科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 动脉粥样硬化 · 二型糖尿病 · 颅内肿瘤 · 型糖尿病

病例摘要

【基本信息】女，72岁，农民。

【病案介绍】

主诉

头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。

现病史

既往史

查体

T：36.5℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：145/89mmHg
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。

辅助检查

头颅ct示：双额叶及右基底节区腔梗。核磁共振示：脑干左侧小片状新发脑梗死。两侧基底节、两侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。

【诊治过程】

初步诊断

1、脑血栓形成 2、高血压2级 3、2型糖尿病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

鉴别诊断

1、脑出血：患者多为老年病人，活动时起病，有高血压，动脉硬化病史，突然出现口角歪斜，一侧肢体活动障碍，伴有头痛，恶心呕吐不适，头颅ct可明确诊断。2、颅内占位病变：颅内肿瘤，硬膜下血肿和，脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显易于脑埂塞混淆，需提高警惕，CT或核磁共振检查可，确诊。

诊断结果

1、脑血栓形成 2、高血压2级 3、2型糖尿病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

【其他】

【诊疗经过】入院后给予神经内科二级护理，低盐低脂饮食，给予，丹参冻干活血化瘀，银杏叶提取物注射液营养脑细胞，阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀等药物治疗。
【病例分析/讨论】患者，老年女性，急性发病，营养及精神状态一般，初步诊断1、脑血栓形成2、高血压2级3、2型糖尿病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。发病时间较短，病情处于急性期，尚不稳定，有可能出现脑梗死进展、脑出血、脑水肿、应激性溃疡、电解质紊乱、猝死等不良事件，需积极观察治疗。