【病案介绍】
主诉
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
现病史
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
既往史
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：20次/分，BP：145/89mmHg
头颅无畸形,巩膜无黄染,角膜透明无溃疡。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻腔无分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔黏膜光滑,咽部无充血,扁桃体无肿大,未见脓点。颈软,无抵抗。胸廓两侧对称,双肺听诊呼吸音粗糙,可闻及少量湿啰音,心前区无隆起,心尖搏动不明显,心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间,未触及震颤心浊音界向左下扩大,心律65次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾助下未及,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。四肢无畸形,活动自如,双下肢中度指凹性水肿,双侧肱二、三头肌反射,膝建反射正常存在,双侧巴氏征、克氏征均阴性。
辅助检查
头颅ct示：双额叶及右基底节区腔梗。核磁共振示：脑干左侧小片状新发脑梗死。两侧基底节、两侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。
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