【病案介绍】
主诉
69岁，男性，农民。
外伤致意识障碍2小时入院。
现病史
患者2小时前在路边被电动车撞倒，头部着地，头皮少许擦伤，有出血。路人拨打120后立即送至我院急诊。查头ct：枕骨骨折，两侧额部及颞叶挫裂伤.蛛网膜下腔出血，以：颅脑损伤收住院。患者外伤来恶心并呕吐两次，为胃内容物体，量不祥，无二便失禁。
既往史
既往高血压病约7年,在家中口服:硝苯地平血压控制理想,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：110/65mmHg
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
辅助检查
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
鉴别诊断
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
诊断结果
指脉氧96%。神志昏迷，呼之不应，左侧额部可见皮肤破损伴出血，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，颈软，口唇无紫绀，胸廓无畸形，两侧呼吸对称，两肺呼吸音粗未闻及干湿啰音，心律98次/分，心律齐，腹部平坦，无压痛反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不能配合，生理反射存在病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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