【病案介绍】
主诉
女性，59岁，农民
主因:间断心前区不适伴心悸、气短1个月余入院。
现病史
患者缘于入院前1个月前无明显诱因出现心前区不适,憋闷感,伴有心悸、气短症状,时有左肩部憋胀,当时不伴胸痛,无大汗,休息后可缓解,无恶心、呕吐,在中医院诊治并予以“单硝酸异山梨酯、倍他乐克、麝香保心丸”口服控制,经口服药物后患者症状较前无明显减轻,为进一步诊治来到我院,检查心电图示:窦性心律76次/分T波异常(V4V5）心脏彩超:左室舒张功能减低随即门诊收入我科。患者自发病来,精神尚可,饮食可,睡眠可,二便正常。
既往史
否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：133/93mmHg
神清语利,查体合作全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律76次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:窦性心律76次/分T波异常(V4V5）
心脏彩超:左室舒张功能减低
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.高血压1级。
鉴别诊断
胃溃疡;常有烧心或胃部不适感,溃疡出血,可有黑便,侵性出血可导致贫血症状,X线检查及内镜检查有助于鉴别。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.高血压1级。
全部评论
女性患者，无易患因素，无典型临床表现及心电图改变，应该是植物神经功能紊乱。可以采取非药物治疗。