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脑栓塞伴冠状动脉粥样硬化性心脏病1例

x****2其他医务者

更新时间:2018-07-07 11:09

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病例摘要

【基本信息】女,84岁,农民。

【病案介绍】

主诉

患者,女,84岁,农民。
主因突发言语不能,左侧肢体无力1小时入院。

现病史

患者缘于入院前1小时于夜间排尿时突然出现言语不能,左侧肢体无力,遂摔倒在床,嗜睡,无恶心、呕吐,无流涎,无呛咳,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅cT示:右侧小脑、基底节区及左额叶多发软化灶。心电图示房颤律心律率82次次/分,ST变化。遂以“脑栓塞”收入我科。

既往史

既往高血压病史40余年,最高200/100mmHg,口服“尼福达、寿比山、倍他乐克 治疗,血压控制尚可;脑梗塞病史2年,遗留左手活动障得。冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动病史40年,平时口“消心痛、丹参滴丸、阿司匹林肠溶片,无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:149/82mmHg
发育正常,营养中等,神志模糊,言语不能,查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律82次/分,第一心音强弱不等,心室率绝对不规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:嗜睡,言语不能,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;右侧肢体肌力TV-,左侧上肢肌肌力工级,左下肢肌力II级,肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT示:右侧小脑脑、基底节区及左额叶多发软化灶。心电图示,房颤律心律82次/分,ST-T变化。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑栓塞;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动;3.高血压3级。

鉴别诊断

脑出血:患者多为老年、活动时发病,有高血压、动脉硬化病史,突然出现口角歪斜,一側肢体活动障得,伴有头痛、恶心、呕吐不适,头颅CT可明确诊断。

诊断结果

1.脑栓塞;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常常心房颤动;3.高血压3级。

【其他】


【诊疗经过】 给予静点:醒脑静,注射用七叶皂苷钠,奥扎格雷,脑蛋白水解物等药物治疗。
【病例分析/讨论】 患者老年女性,84岁,急性发病,营养及精神状态一般,初步诊断为1.脑栓塞,2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动;3.高血压3级。现发病时间短,病情处于急性期,尚不稳定,有可能出现脑便死进展展、脑出血、脑水肿、应激性溃疡、电解质代谢亲乱、恶性心律失常常、心力衰竭、合并感染、猝死及其他不可预知的不良事件,建议积极观察治疗,尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后,子预计早期医疗费费用较高。

病例来源:爱爱医

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