脑栓塞伴冠状动脉粥样硬化性心脏病1例

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更新时间：2018-07-07 11:09

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中医科病例中西医结合科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 动脉粥样硬化 · 心房颤动 · 心力衰竭 · 心律失常

病例摘要

【基本信息】女，84岁，农民。

【病案介绍】

主诉

患者，女，84岁，农民。
主因突发言语不能，左侧肢体无力1小时入院。

现病史

患者缘于入院前1小时于夜间排尿时突然出现言语不能，左侧肢体无力，遂摔倒在床，嗜睡，无恶心、呕吐，无流涎，无呛咳，在家未予治疗，为求进一步诊治而来我院，门诊查头颅cT示：右侧小脑、基底节区及左额叶多发软化灶。心电图示房颤律心律率82次次/分，ST变化。遂以“脑栓塞”收入我科。

既往史

既往高血压病史40余年，最高200/100mmHg，口服“尼福达、寿比山、倍他乐克治疗，血压控制尚可；脑梗塞病史2年，遗留左手活动障得。冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动病史40年，平时口“消心痛、丹参滴丸、阿司匹林肠溶片，无肝炎、结核等传染病接触史，无外伤、手术及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

查体

T：36．5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：149／82mmHg
发育正常，营养中等，神志模糊，言语不能，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界不大，心律82次／分，第一心音强弱不等，心室率绝对不规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。神经系统：嗜睡，言语不能，双侧瞳孔等大、等圆，间接、直接对光反射存在，口角无偏斜，伸舌居中；右侧肢体肌力TV－，左侧上肢肌肌力工级，左下肢肌力II级，肌张力未见明显异常，颈无抵抗，克氏征阴性，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT示：右侧小脑脑、基底节区及左额叶多发软化灶。心电图示，房颤律心律82次／分，ST－T变化。

【诊治过程】

初步诊断

1．脑栓塞；2．冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动；3．高血压3级。

鉴别诊断

脑出血：患者多为老年、活动时发病，有高血压、动脉硬化病史，突然出现口角歪斜，一側肢体活动障得，伴有头痛、恶心、呕吐不适，头颅CT可明确诊断。

诊断结果

1．脑栓塞；2．冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常常心房颤动；3．高血压3级。

【其他】

【诊疗经过】给予静点：醒脑静，注射用七叶皂苷钠，奥扎格雷，脑蛋白水解物等药物治疗。
【病例分析/讨论】患者老年女性，84岁，急性发病，营养及精神状态一般，初步诊断为1．脑栓塞，2．冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动；3．高血压3级。现发病时间短，病情处于急性期，尚不稳定，有可能出现脑便死进展展、脑出血、脑水肿、应激性溃疡、电解质代谢亲乱、恶性心律失常常、心力衰竭、合并感染、猝死及其他不可预知的不良事件，建议积极观察治疗，尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后，子预计早期医疗费费用较高。