脑梗死伴冠心病高血压糖尿病1例

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更新时间：2018-07-07 11:05

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中医科病例中西医结合科病例 · 冠状动脉粥样硬化性心脏病 · 动脉粥样硬化 · 心律失常 · 型糖尿病 · 心力衰竭

病例摘要

【基本信息】女，76岁，农民。

【病案介绍】

主诉

患者，女，76岁，农民。
主因失语伴流涎约8小时入院。

现病史

患者于今日4时醒后自感不能说话并伴有流涎，无意识障得、无肢体活动障得、无口角歪斜、无头痛头晕、无恶心呕吐等症状，在家未经特殊处理急来我，／门诊查头颅CT示：，右基底节区软化处，老年脑；为行治疗门诊以“脑梗死”收入院，近半月来活动后喘息气短，休息后症状明显减轻。患者自发病以来精神、饮食、睡眠可，二便正常。

既往史

既住冠状动脉粥样硬化性心脏病病史40年，心律失常心房颤动病史10余年，现一直口服欣康20mg、2次／日，阿托伐他汀钙片10mg、1次／日；阿司匹林肠溶片75m3、1次／日，心力衰竭心功能I级半月，一直口服芪苈强心胶囊0．9、3次／旧；9年前曾患“脑梗死”经治方后未遗留明显后遗症；2型糖尿病病史9年，一直口服降糖中药（具体不详），自诉血糖控制可；高血压病病史3年余，血压最高达19090Hi一直口服卡村托普利112．5mg、2次／日，自诉血压控制可。

查体

T：36．50℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：160／100mmHg
mHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及大、口暦无发。两肺听诊呼吸音稍相，两肺底可闻及少量湿性啰音。心界不大，心律67次／分，节律不规整，心音强弱弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：神志清楚，失语，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜斜，双侧鼻層沟对称称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

头CT示：右基底节区软化灶、老年脑；心电图示：房颤律心律67次／分心肌缺血。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死 2.冠心病 3.糖尿病 4.高血压

鉴别诊断

脑出血：患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状状，有定位体征，结合头颜CT，此患患者可以除外。

诊断结果

1.脑梗死 2.冠心病 3.糖尿病 4.高血压

【其他】

【诊疗经过】给予口服阿司匹林、阿托伐他订汀、托昔和利，降糖药（自备）等口服，低分子肝素钙皮下注射，并以丹参冻干、奥扎格雷钠吡拉西坦及对症药物静点。
【病例分析/讨论】此患者初步诊断为：1．脑模死2心力竭心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动病史10余年3．2型糖尿病4．高血压3级；患者为老年女性、基础病较多，现处于急性期有肯能进一步发展出现意识障得肢体活动障碍吞咽困难、继发性脑出血、心绞痛、恶性心律常、心肌梗死等心脑肺血管意外严重者危及生命，预后未知。