【病案介绍】
主诉
男性，农民，61岁
车祸致头及左上肢外伤件破裂出血约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时发生车祸致头及左上肢外伤,当即破裂出血,拨打“120”简单包扎后急救入院,门诊查头CT示:左颞顶头皮软组织肿胀、两侧颞叶下极蛛网膜囊肿。左肘DR示:未见异常。门诊以“头皮裂伤”收住院。患者自受伤以来,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无二便失禁。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史
查体
T：37.0℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无踦形,左前额至左颞可见一约长14cm呈弧形头皮撕脱伤,可见血管
断段呈喷射状,边缘尚整齐,深达骨质,未触及颅骨骨折,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,左面部可见一约面积2x3cm皮肤钝挫伤,边缘不齐,动性出血,深达肌层,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。左上肢可见多处散在不规则型皮肤擦伤破损,表面可见血性液体渗出,左肘关节活动轻度受限伴肿胀明显,压痛明显,远端皮温正常无麻木感,余肢体各关节无踦形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:左颞顶头皮软组织肿胀、两侧颞叶下极蛛网膜囊肿。左肘DR示;未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.头皮撕脱
2.左面部皮肤钝挫伤
3.左上肢多处皮肤擦伤
4.左肘关节软组织损伤
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1.头皮撕脱
2.左面部皮肤钝挫伤
3.左上肢多处皮肤擦伤
4.左肘关节软组织损伤
【其他】
【诊疗经过】
1.给予神经外科一级护理,流食。
2.伤处清除缝合,皮下放置引流,破伤风抗毒素皮试后肌注,静点:抗生素、营养脑细胞等药物治疗,密切观察患者病情变化
【病例分析/讨论】
患者头皮撕脱伤较严重，在住院期间有可能导致，局部感染，入院以后需要规律应用抗生素，并且需要定期换药，如伤口愈合良好，一般要在九天左右拆线
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论