【病案介绍】
主诉
患者女性，65岁，农民。
腰部外伤致疼痛活动受限三天。
现病史
患者于入院三天前，自己不慎摔伤，当时即感腰部疼痛，活动受限，在家未予特殊处理，一天前疼痛加剧，来我院就诊，查核磁共振示：1、腰1椎体压缩性骨折，2、胸12椎体陈旧性压缩性骨折，3、腰3-5椎间盘向后膨出，椎管狭窄，腰椎骨质疏松，4、胸10_11黄韧带肥厚，今日为行手术治疗而入住我科。
既往史
既往高血压病史十余年，口服卡托普利药物治疗，血压控制尚可，于两年前因外伤致胸12椎体骨折，未行特殊治疗，恢复尚可，否认糖尿病病史，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术及输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/95mmHg
毫米汞柱。发育正常，营养中等，神清语利，被动**，查体欠合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大，党员对光反射灵敏，耳鼻口未见异常，痉挛，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律一百次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。专科情况，脊柱无畸形，腰1椎体压痛和叩击痛明显，腰椎椎活动度差，腹部束带感明显，双下肢肌力肌张力正常，双下肢感觉正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。
辅助检查
胸腰段ct示：1、胸12、腰1椎体压缩性骨折，2、腰1椎体两侧椎弓根骨折。核磁共振示：1、腰1椎体压缩性骨折，2、胸12椎体陈旧性压缩性骨折，3、腰3-5椎间盘向后膨出，椎管狭窄，腰椎骨质疏松，4、胸10_11黄韧带肥厚
【诊治过程】
初步诊断
1、腰1椎体压缩性骨折，2、腰1椎体两侧椎弓根骨折，3、胸12椎体陈旧性压缩性骨折，4、腰3-5椎间盘膨出伴椎管狭窄，5、腰椎骨质疏松，6、高血压病。
鉴别诊断
腰椎骨折伴椎管狭窄。患者有外伤史，伤后双下肢，都有神经压迫症状，结合影像学检查，可明确鉴别。
诊断结果
1、腰1椎体压缩性骨折
2、腰1椎体两侧椎弓根骨折
3、胸12椎体陈旧性压缩性骨折
4、腰3-5椎间盘膨出伴椎管狭窄
5、腰椎骨质疏松
6、高血压病。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论