【病案介绍】
主诉
男性，65岁，农民，汉族。
咳嗽、咳痰10余天,加重伴阵发性胸痛2天。
现病史
缘于入院前10天,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为黄色痰,不易咳出,无发热,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,在家未特殊诊治,2天前上述症状加重伴阵发性胸痛,查胸CT示:双侧支气管扩张伴肺病感染,心电图示:窦性心律,心律59次/分,心肌缺血。遂以“肺部感染、支气管扩张”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无变化。
既往史
高血压病史10余年，最高时190/100mmHg,口服硝苯地平降血压,血压控制可,冠心病病史10余年口服消心痛治疗,肺癌化疗后10余年,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手木输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻湿性啰音。心界无扩大,心律59次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸CT示:双侧支气管扩张伴肺病感染。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染
2.支气管扩张
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.高血压3级
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克,有右心负荷急剧增加表现,如发绀、肺动脉区底二心音亢进、肝大、下肢水肿,心电图可出现I导联，S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,右胸导联T波倒置可予以鉴别。
诊断结果
1.肺部感染
2.支气管扩张
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
4.高血压3级
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