主诉

女性，55岁，已婚，干部，汉族。
右乳腺癌术后7年余，拟行进一步治疗。

现病史

患者缘于2010-3无意中发现右乳肿块(具体不详),就诊于当地三级医院,完善检查考虑乳腺恶性肿瘤,2010-03-18行右乳癌改良根治术,术后病理示:(右)乳腺浸润性导管癌级,(腋下)淋巴结未见转移癌(0/15),淋巴管、血管内未见癌栓,免疫组织:ER(-),PR(++),CerbB2(-),P53(++),病理分期:T2N0Mx。 术后行CAF方案辅助化疗六周期,化疗结束后间断服用来曲唑内分泌治疗,期间因关节疼痛换用他莫西芬1年。 2014-6月底患者自觉右侧胸壁有一活动肿块,就诊于该院行胸壁肿块切检示:(右胸壁)纤维脂肪组织内可见浸润性癌,部分为粘液癌,天津某三级医院会诊免疫组化示:ER(70%)、PR(<1%)、C-erbB2(++)、P53(2%)，Ki-67(30%)、CK5/6(<1%)、EGFR(<1%);FISH(-)。 2014-7-6复查头颅、胸、腹、盆腔CT示:右侧乳腺癌术后,左肺少量微结节,余无明显异常。 2014-7-12、2014-8-1行TP方案化疗两周期,化疗过程顺利。 2014-8-13PET-CT:“右乳癌术后复发”术后化疗后,右乳缺如,相当于右侧胸大、小肌间软组织略增厚,可疑阳性。 2014-8-18行右乳癌术后局部复发胸壁肿物切除术及原手术切口扩大切除术,手术顺利,(锁骨下新发肿物)冰冻:低分化腺癌;(胸壁肿物)冰冻:丝线肉芽肿。免疫组化(新发肿物):ER(<1%)、PR(<1%)、C-erbB2(+++)、P53(<1%)、Ki-67(15%)、FISH(-)。术后恢复可。 2014-9-1至2014-11-24行TP方案化疗六周期,过程顺利。 2014-11-24乳腺钼靶:左乳未见肿物BI-RADSI类。头颅CT未见异常。胸部CT:右乳癌术后改变。子宫附件彩超:子宫切除术后,腹部彩超:脂肪肝(不均匀性),左肾实性结节(左肾实质下极一偏强回声结节,大小约1.1*0.85cm),考虑错构瘤;右乳切除术后改变,右侧胸壁及右锁骨下结节局部切除术后改变。内分泌七项:E270.6pmol/L，PRL255.2umol/L。乳腺肿瘤标记物正常。 除外放疗禁忌,于2014-12-1予以放疗,疗程顺利,后更换为依西美坦治疗。 2015-4-29患者就诊于河北某三级医院,查右胸壁彩超:低回声结节0.7*0.3cm,边边界清,形态规则,未见血流信号; 2015-5-13患者就诊于天津某医院有胸壁彩超:有胸壁原切口处结节0.9*0.5cm。骨ECT示:骨转移。 2016-03-24复查肺CT较2015-12-02提示双肺多发结节,考虑转移,体积较前增大,遂给予卡培他滨单药方案两周期,过程顺利,末次化疗时间:2016-04-20,两周期后复查肺CT示肺部转移结节较前体积略增大,考虑病情进展,疗效评价:PD,遂予以联合阿帕替尼口服(即卡培他滨阿帕替尼)用药一周期,用药期间曾出现血压一过性升高现象,最高血压145/94mmHg,服用降压药物物(硝苯地平,具体剂量不详)后血压降至正常。 2016-12患者全面复查后评估病情稳定,故停用卡培他滨,因服用甲磺酸阿帕替尼出现血压升高现象,故复査后调整该药剂量为250mg/日至今。 2017-10-25复查肺部CT提示肺部转移病灶体积增大,疗效评估:PD,给予多西他赛联合阿帕替尼治疗四周期,末次化疗:2018-01-31。今日患者为行下一步治疗入院。

既往史

1987年行剖宫产术,2005年因子宫肌瘤行子宫切除术。否认“糖尿病、冠心病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.1℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：140/100mmHg
周身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,右侧乳腺缺如,局部可见一长约12cm及一长约10cm手术瘢痕,愈合良好,右側锁骨下区可见一长约5cm手术瘢痕,愈合良好,左侧乳腺正常,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。

辅助检查

入院查血常规、便常规、尿常规、肿瘤五项及DD等基本正常;凝血四项:PT9.40S、PT%133.50%、PT-R0.78、INR0.78、APTT22.5S,余正常。大生化:CHOL.7.08mmo1/L,TG2.85mol/L,余基本正常。胸胸部CT+上腹部CT:与2018-01-09前片比较:1.双肺多大发结节,结合病史,考虑转移可能性大,大致同前;2.纵膈多发小淋巴结,同前;3.符合右侧乳腺术后改变,同前;4.左肾低密度,考虑血管平滑肌脂肪瘤,大小基本同前;5.T11左侧椎弓根、T10、L1、L4椎体小圆形高密度影,大小基本同前,必要时ECT,较前变化不明显;骨ECT:右侧第7前肋血运丰富代谢旺盛灶。头颅MRI:与2017-10-25前片比较:两侧放射冠缺血灶,大致同前。浅表淋巴结彩超:双腹股沟区淋巴结可见,乳腺彩超:右乳腺术后,左乳腺未见明显异常,颈部淋巴结彩超:双颈部及双侧锁骨上窝未见明显淋巴结。

初步诊断

1.右乳腺浸润性导管癌IIA期(T2NOMO)术后化放疗后胸壁转移双肺转移骨转移2.剖宫产术后3.子宫切除术后

鉴别诊断

根据①症状:右侧乳腺肿块;②手术史:2010-3-18行右乳癌改良根治术;2014-8-18行右乳癌术后局部复发胸壁肿物切除术及原手术切口扩大切除术;③术后病理:(右)乳腺浸润性 导管癌级;(锁骨下新发肿物肿物)冰冻:低分化腺癌;(胸壁肿物)冰冻:丝线肉芽肿,免疫组化(新发肿物):ER(<1%)、PR(<1%)、C-erbB2(+++)、P53(<1%)、Ki-67(15%)、FISH(-);④既往多周期多方案化疗史及内分泌治疗史;⑤骨ECT示:骨转转移;2016-03-24复查肺CT较2015-12-02提示双肺多发结节,体积较前增大,考虑转移。⑦血管靶向药物及化疗药物应用病史。诊断明确。

诊断结果

1.右乳腺浸润性导管癌IA期(T2NOMO)术后化放疗后胸壁转移双肺转移骨转移 2.高脂血症 3.剖宫产术后 4.子宫切除术后

【诊疗经过】 患者此次复查胸部CT提示肺部部分转移病灶体积略增大,故予以更换治疗方案为吉西他滨联合曲妥珠单抗,患者治疗过程顺利,予以出院。
【病例分析/讨论】 患者右侧乳腺癌，后病情逐渐进展，此次复查胸部CT未见病情进展，但阅片比较肺部转移病灶体积增大，姑更换为吉西他滨方案。