主诉

患者，男，53岁，已婚，
因“右髋关节疼痛伴活动受限1个月”入院，

现病史

患者于1个月前无明显诱因出现右髋关节渐进性疼痛，并逐渐加重，伴有右髋关节活动明显受限。就诊于当地医院，输液后未见明显好转，患者有腰椎间盘突出症，考虑行脊柱手术减压坐骨神经，术前患者病情突然加重，同时伴有髋关节局部皮温轻度升高，午间低热，伴全身关节疼痛，无明显皮肤发红、皮疹、咳嗽咳痰、消化道不适，发热呈渐进性加重；MRI显示右侧髋臼后柱、坐骨支积液，考虑感染性病变；关节腔抽取积液并封闭治疗后未见明显缓解。

查体

右侧腹股沟区压痛阳性，4字试验、髋臼撞击试验阳性，右髋关节屈伸活动度80°-0°-10°，内收外展20°-0°-30°，内外旋10°-0°-10°，双下肢末梢血运、皮肤感觉正常，足背动脉搏动正常。

辅助检查

X线片显示右股骨头内多发小囊状低密度影，关节面模糊，考虑为化脓性关节炎（图1）。血常规：中性粒细胞百分比77.2%，淋巴细胞百分比14.6%，红细胞计数3.94×1012/L，血红蛋白111g/L，血小板343×109/L。肝肾功能、电解质、粪常规、尿常规、肝炎系列、凝血系列未发现明显异常，红细胞沉降率89.00mm/h，纤维蛋白原5.92g/L，D-二聚体2.98mg/L，C反应蛋白4.99mg/dL，类风湿因子237.00IU/ml，结核杆菌特异性细胞免疫反应阴性。入院后检查结核菌素试验（PPD）、结核细胞免疫试验均阴性，基本排除结核。

诊治经过

考虑患者病情进一步加重，为明确积液性质并给予对症治疗，排除手术禁忌证后于5d后在腰麻下行髋关节镜探查清理术、滑膜病变切除术。取髋关节镜外侧及前外侧手术入路，关节镜下可见右髋关节内滑膜增生、充血，股骨头软骨Ⅳ度改变，负重区股骨头及髋臼软骨变性剥脱，圆韧带肿胀、坏死、质脆，关节腔内抽出15ml脓液送细菌培养。用刨刀及等离子刀清理病变滑膜，并送病理检查。术后病理检查结果显示右髋关节化脓性炎症，特殊细菌涂片结果显示为革兰氏阴性菌。术后患者出现发热，髋关节疼痛减轻，但无法缓解，选用万古霉素+左氧氟沙星增强抗感染治疗，治疗后病情稍有缓解，血沉、血常规、C反应蛋白下降。但是11d后再次出现发热症状，多出现于午夜，同时伴有髋关节周围组织疼痛加重、贫血等不适。多科会诊后考虑可能为布氏杆菌感染，抽血行布氏杆菌排除检查，布氏杆菌病检查结果为阳性。请药剂科会诊后给予治疗方案建议：口服盐酸多西环素分散片0.1g，2次/d；口服葡醛内酯片0.2mg，3次/d；静脉滴注注射用头孢曲松钠（罗氏芬）2g，1次/d；利福喷丁0.6g，1次/d。同时积极抗凝治疗预防静脉血栓形成，调整方案后患者再无发热等不适，复查检验结果：白介素6为21.0pg/ml，降钙素原0.036ng/ml，红细胞沉降率87.0mm/h；白细胞计数3.61×109/L，中性粒细胞计数1.97×109/L，血红蛋白99g/L。但患者髋关节疼痛伴活动受限症状未改善，MRI显示右侧股骨头、股骨颈、髋臼处信号异常，考虑化脓性关节炎（图2）；右髋关节周围及大腿根部软组织肿胀，渗出明显，右侧耻骨肌及股直肌、大收肌间隙脓肿形成。再次行右髋关节周围感染病灶切除术，用刮勺刮除坏死组织，屈髋活动引流关节囊内脓液，彻底清除脓性物质，用生理盐水、过氧化氢溶液、稀碘伏反复冲洗术野；髋关节放置引流管保持关节囊开放，彻底止血，于肌肉间隙局部应用利福霉素钠、链霉素抗感染。送检组织中纤维肉芽组织增生，伴干酪样坏死、渗出，散在多核巨细胞浸润，肉芽肿性炎症，倾向于布氏杆菌感染，抗酸染色找到可疑阳性菌，不能完全排除结核（图3）。术后患者髋关节疼痛不适等症状明显缓解，再无发热症状，换药见切口无红肿及渗出，复查血常规、血沉、免疫全项、白介素6等指标均接近正常值，嘱患者回家后继续抗布氏杆菌治疗3周，同时复查肝肾功及感染指标。

【讨论】 布氏杆菌病是由布氏杆菌侵入人体或牲畜体内后的变态反应性传染病，多发于青壮年，临床上以间歇性发热、午夜盗汗、睾丸病变及肝脾肿大为特征，症状缺乏特异性，其临床表现不典型；部分患者存在单关节病变，但严重时可导致多关节、腹部脏器及全身多处淋巴组织病变。感染布氏杆菌病最主要的传染源是食用了患有布氏杆菌病的圈养牲畜的肉或奶制品，以及接触被感染牲畜的相关分泌物等。布氏杆菌病以我国北方游牧民族地区多见，发病时间主要集中在4~9月。患病人群临床表现复杂，且合并不同系统并发症，给明确疾病诊断增加了的难度，所以临床医师需详细询问患者1年内病史及有无特殊症状，并关注流行病学，以便尽快明确诊断并给予相关专科治疗。布氏杆菌病诊断依据：①具有流行病学接触史；②临床症状和体征需排除其他疑似疾病如结核、风湿或细菌感染化脓性炎症；③进行试管冷凝集试验、抗人血球蛋白试验，其中1项阳性即可确诊。由于布氏杆菌感染后患者临床表现不具有特异性，常以全身发热不适、关节及关节周围组织疼痛、脊柱相关疾病等就诊，容易误诊为结核、类风湿或细菌感染性化脓性炎症，治疗多次后未明确诊断则可能造成感染加重，甚至危及生命。如果不规范抗感染治疗，抗风湿药物及免疫抑制剂应用不当，甚至应用抗TNF-α治疗，加大诊断和治疗的难度，既掩盖了病情，还可能造成感染隐匿性扩散。布氏杆菌侵入人体后可累及不同的系统和器官，典型临床表现为全身高热、乏力、午夜盗汗，严重者可伴有肝脾淋巴结肿大，个别患者初期呈局限性感染而没有全身高热及午夜盗汗等症状，容易出现漏诊。部分患者可累及骨与关节，膝关节是最常受累的部位，髋关节极少单纯出现布氏杆菌感染，其临床可表现为痛风、滑膜炎或化脓性关节炎等症状。受累关节主要表现为关节周围组织脓肿、慢性化脓性炎症及关节内软骨大量的缺失，累及单侧关节为主的病例极为少见。影像学方面，布氏杆菌性关节炎无特异性表现，与一般的细菌性化脓性关节炎、关节结核等区别困难。病理表现为慢性化脓性炎症或抗酸染色阳性，不排除结核，故难以确诊及排除结核、化脓性感染病变。临床医师如果没有布氏杆菌诊疗的相关经验或明确的流行病学证据，则极易造成误诊。虎红平板试验有助于诊断，患者血液、关节腔液或脓性分泌物冷凝集试验阳性可确诊，本例经省疾控中心检验后明确诊断为布氏杆菌感染。布氏杆菌在细胞微生物学中提示为胞内寄生需氧菌，此类菌群如使用单一抗生素很难将其完全杀灭，《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》推荐2种或联合抗生素治疗，首选四环素类＋利福霉素类药物联合治疗。关节周围组织间隙中出现脓肿者，可在上述2种药物治疗的基础上加第3代头孢菌素。如患者病情较严重，可行引流、清除病变组织等外科治疗。本例用利福喷丁＋盐酸多西环素分散片＋注射用头孢曲松钠（罗氏芬）治疗6周，经联合抗感染治疗后体温趋于稳定，但关节周围组织脓肿无改善并有形成窦道的可能性，经手术清除大量坏死物后，患者髋关节症状有所缓解。Ioannou等报道喹诺酮类抗生素对布氏杆菌感染具有可靠的治疗效果。本例治疗初期选用万古霉素抗感染治疗，患者髋关节疼痛减轻并红肿消退，但治疗2周后反复出现稽留热，又出现髋关节疼痛症状，局部皮温升高并再次出现红肿症状，推测使用万古霉素合并喹诺酮类抗生素并不能有效治疗布氏杆菌感染，而且有耐药的可能性。在明确布氏杆菌病感染诊断后，规范治疗6周后患者关节症状无明显缓解，则提示布氏杆菌感染有可能转为慢性期，特别是合并关节周围组织脓肿时，需进行多个疗程抗布氏杆菌病原治疗并接受有效的外科清创。需注意个别患者因长期关节局限性肿痛就诊，在未明确诊断或在误诊的情况下给予关节腔封闭治疗或其他有创检查诊疗，有可能在布氏杆菌性感染关节的基础上出现继发的细菌感染，加重关节损害并掩盖原发布氏杆菌感染的相关症状，从而延误诊断和治疗。 作者：**兰州总医院骨科中心运动医学科 周鹏