脑梗死伴冠状动脉粥样硬化心脏病1例
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-06-25 17:33
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【病案介绍】
主诉
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
现病史
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
既往史
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
查体
T：36.4℃，P：87次/分，R：20次/分，BP：175/108mmHg
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
辅助检查
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
【诊治过程】
初步诊断
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
鉴别诊断
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
诊断结果
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
【分析总结】
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
【其他】
血常规:WBC18.08x109/L,N83.8%
RBC4.35x1012/L,Hb107g/L,PLT516x109/L,NEU#15.2x109/L;急诊1+2:C02
20.0mmol/L、GLU6.60mmol/L,电解质正常;DD:0.72mg/L;凝血四项:PT15.30S、
PT%59.50%、PT-R1.33、APTT33.50S、FIB
5.35g/L。尿常规正常;便常规:潜血(+),白细胞:2-3/HP、红细胞1-2/HP。肿瘤五项:CEA65.13ng/ml、CA125
64.40U/ml,CA199>700U/ml,为1067.98U/ml，余正常。传染四项正常。大生化:TBIL
22.0umol/L、DBIL8.3umol/L、IBIL13.7umol/L、AKP222U/L、GGT329U/
L、PA131mg/L,CK332U/L、CK-MB419.2U/L、LDH766U/L,余正常。PET-CT(2016-08-09):1.横结肠肠壁不规则增厚,代谢增高，考虑结肠癌;腹腔多发小淋巴结,无
异常代谢增高,考虑淋巴结转移可能性大;2.肝脏弥漫性混杂密度结节及肿块,多位
于肝右叶,部分融合,代谢增高,考虑肝脏多发性转移瘤;3.前列腺增生;4.脊柱退行性改变;5.其他部位未见异常代谢增高灶。肠镜:1、结肠多发息肉?待病理;2、结肠癌?待病理。(具体:横结肠:可见多发直径约0.6cm息肉样隆起,活检1块,肝曲附近可见长约5cm环周形肿物,肠腔狭窄,表面糜烂,质脆易出血,活检7块),病理回报:(肝曲)腺癌,(横结肠、降结肠)管状腺瘤,伴轻度不典型增生。
病例来源：爱爱医
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全部评论
高血压病3级和冠心病诊断依据不足。该患者急性脑梗死早期，应积极双抗血小板治疗，因为没有超过24小时，应给予负荷量。溶栓和抗凝没有适应症。
冠状动脉性心脏病诊断依据不足.缺乏临床症状心电图以及心脏彩超诊断依据。
临床症状诊断冠心病依据不足，需要进一步检查确诊，而且发病10小时内头颅ct诊断腔隙性脑梗塞证据不完整，最大可能右侧内囊区梗塞发生可能，需要头颅核磁检查，给予溶栓，抗凝药物如低分子肝素治疗
冠状动脉粥样硬化心脏病有依据，只有体征心音低钝，我辅助检查支持。
病历中未体现出冠状动脉粥样硬化心脏病，只是体征出现心音低钝。
学习了，提高了认识。谢谢分享
病例述写标准，完整。值得我们学习。
学习了，提高了认识，谢谢分享。