【病案介绍】
主诉
病人,男,54岁,2015年11月就诊。
主诉“腰部及右下肢疼痛15年余,加重10天”,
现病史
病人15年前无明显诱因痛出现腰痛伴右下肢疼痛,疼痛由臀部向大腿、小腿至足跟呈放射样酸胀痛,平卧休息后缓解。近10天病人疼痛明显加剧,持续性发作,休息后不缓解,无大小便失禁,无会阴区感觉变化。
查体
VAS采用视觉模拟评分法(visual**oguescale,VAS)评分8分,L5/S1棘突棘间压痛(+),叩痛(-),右侧臀中肌压痛(+),右侧梨状肌压痛(+),右侧坐骨神经出口处压痛(+),右下肢直腿抬高试验45°(+),右下肢“4”字征(+),双下肢皮肤感觉及肌力正常,会阴区感觉、反射正常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
MR(2015-11-08):①S1水平椎管内结节,考虑为L5/S1椎间盘突出伴髓核脱出;②腰椎退行性变,L4/5、L5/S1椎间盘变性。经电脑测算,该结节最大径为17mm×11mm×8mm,体积:1952.6mm3(见图1
【诊治过程】
诊治经过
病人拒绝外科手术治疗,要求行胶原酶化学溶解术。排除手术禁忌证后,CT平扫定位,选择L5/S1右侧正中旁开37.5px为穿刺点,以1%利多卡因局部麻醉后垂直进针,经侧隐窝入路穿刺至靶点。注入欧乃派克1.0ml后,CT平扫观察造影剂分布情况,无蛛网膜下腔分布迹象;注入2%利多卡因2ml为试验剂量,观察20分钟,无双下肢感觉、肌力减退。遂注入胶原酶1200U,每隔三天注射一次,共计3次,总计3600U胶原酶。术后予以绝对卧床、甘露醇脱水治疗,第一次和第二次手术后20%甘露醇250ml使用一次,第三次术后20%甘露醇250ml脱水3天;住院期间辅以口服依托考昔、甲钴胺片、草木犀流浸液片。出院情况,病人腰部及右下肢疼痛明显缓解,查体:VAS评分1分,L5/S1棘突棘间压痛(-),叩痛(-),右侧臀中肌压痛(-),右侧梨状肌压痛(-),右侧坐骨神经出口处压痛(-),右下肢直腿抬高试验60°(+),右下肢“4”字征(-),双下肢皮肤感觉及肌力正常。4月后复查MR(2016-03-19):腰椎退行性变,L4/5、L5/S1椎间盘膨出(见图2)。
病例来源:爱爱医
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