主诉

52岁女性，
主诉心悸。

辅助检查

静息心电图检查结果如下。

【问题】心电图可见何种异常？ 这种表现意义何在？
【病例分析】心律96次/分，节律轻度不规则。每个QRS波前均有1个正向P波（+），心房率（PP间期）规整。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF，V4~V6正向。因此为窦性心律。然而，PR间期并不恒定，在0.16 s及0.12 s（┌┐）交替，使得RR间期轻度不规则（分别0.56 s及0.64 s）（└┘）。因此，心律有规律的不同。PR间期较长时QRS波时程正常（0.08 s），电轴正常约0度（Ⅰ导联QRS波向上，aVF导联QRS波双向），伴肢导低电压（定义为QRS波电压在每个肢体导联<5 mm，在每个胸前导联<10 mm）。V1~V3导联可见QS波，V4（↓）导联可见明显Q波，符合陈旧前壁心肌梗死表现。PR间期较短时伴随QRS波增宽（0.16 s）。另外，其QRS波R波粗顿，导致QRS增宽，特别是在QRS波基底部。这种粗顿的上升支称作δ波，符合W-P-W预激表现。有趣的是，增宽且预先激动的QRS波并没有陈旧前壁心梗的表现。这是由于有通过旁道直接激动心肌，同其他存在直接激动心肌的情况相似（左束支阻滞，起搏心律QRS波，室性QRS波），这种情况下心肌异常，包括陈旧心肌梗死，并不能确切诊断。因此，本患者必须行影像学负荷试验（核素显像或心脏超声），因为表现为W-P-W形态时心电图检测缺血并不可靠。存在正常QRS波与预激QRS波交替出现，或间歇性W-P-W。QT/QTc正常（360/450 ms）。 尽管Ⅰ导联QRS波振幅较小，在该导联及aVL导联可见初始Q波（可疑侧壁心梗表现），伴V1导联正向δ波，符合旁道位于左侧壁。存在间歇性预激通常意味着旁道不应期相对较长且不能以非常快的速率传导。这表明如果患者发生房颤，其心室率将不会过快，因此降低了引起室颤的风险。