主诉

患者，女，38岁。
因车祸致右小腿与足部软组织缺损4周入院。

查体

右小腿上半部为环形软组织缺损创面；足背有12．5CM×10．0CM大面积软组织缺损，长度从足背伸肌支持韧带以远至1～5跖趾关节处，宽度从第1跖骨内侧至第5跖骨外侧，伴有1～5伸趾肌腱和部分跖骨外露，创口内残存较多坏死组织（见图1）。伤肢胫后动脉完好，但胫前动脉损伤。由于小腿上半部为环形软组织缺损，局部无可供转移的皮瓣及供游离皮瓣移植吻合用的血管。

诊治经过

拟行健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足背软组织缺损。先行受区创面清创术，去除创面失活组织。然后在充气止血带下行健侧胫骨后缘内侧纵行切口，显露胫后动、静脉血管蒂，保护胫后血管至比目鱼肌上端的血管分支。结扎其余分支。比受区创面稍大切取内侧半比目鱼肌，然后在胫后血管至比目鱼肌近侧分支之上，行阻断胫后血管，观察足部循环良好后，遂将其结扎切断。比目鱼肌肌瓣以胫后血管远侧为蒂，逆行向远端翻转至内踝上2CM处（见图2）。用单臂外固定架维持双小腿平行并拢，带蒂肌瓣修复对侧足背创面，供区创面一期缝合（见图3）。从对侧股部取中厚皮片，行血管蒂与肌瓣表面网孔状植皮（见图4）。术后2周肌瓣和其上植皮完全成活（见图5）。2周开始行断蒂训练，4周断蒂并拆除外固定架（见图6）。初期足背明显臃肿，但术后1年臃肿明显改善。术后5年随访时，供区未见明显的功能障碍，受区颜色与质地较好，患者对外形满意未行修薄术。除足趾活动轻度受限外，功能恢复较满意（见图7）。

【讨论】足部软组织缺损伴有骨与肌腱外露时，可用局部带蒂皮瓣转移修复或负压引流技术联合游离植皮治疗。当治疗有困难时，可行吻合血管的皮瓣移植修复，还可选用交腿带蒂皮瓣或交腿吻合血管的皮瓣与肌皮瓣移植修复。采用吻合血管技术时，手术时间长，操作相对复杂，且有一定的失败率。本例肢体损伤较重，伴有主要血管损伤、局部无可供吻合的血管，选用了健侧以胫后血管为蒂的内侧半比目鱼肌肌瓣，逆行向远端翻转移植修复对侧足背软组织缺损取得成功。术后5年随访，供区未见明显的功能障碍，受区颜色与质地较好，功能恢复较满意。与吻合血管的桥式皮瓣移植相比，健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植的主要优点是：a）不需吻合血管，手术操作相对简单与安全可靠；b）血管蒂较长，毋须双腿交叉，双腿处于平行位，术后便于护理，大大减轻了患者的痛苦；c）肌瓣的血管蒂不用皮管包裹，仅用网状植皮，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，使断蒂操作简单化，减轻了对供区的损伤；d）有利于尽早行断蒂训练，比桥式交叉血管吻合皮瓣移植断蒂时间早；e）肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且抗感染作用优于皮瓣；f）由于受区仅切取了内侧半比目鱼肌，术后没有发现健侧小腿明显的功能障碍。足背皮肤与皮下组织较薄，用肌瓣修复是否会造成受区臃肿而需要二期行肌瓣修薄术呢？本例经临床随访发现：用肌瓣修复足背初期有明显臃肿，但3个月后臃肿明显改善，患者对外形满意，没有因受区臃肿而行肌瓣修薄术。功能恢复较满意，仅足趾活动轻度受限，是因为肌瓣没有吻合神经，这与肌肉失神经萎缩有很大的关系。操作时应注意：a）供区切皮时，勿损伤隐神经与大隐静脉；b）分离血管蒂时应防止胫后动脉至肌瓣的分支受损，血管蒂连带的组织不要剥离的太多，以免影响肌瓣的静脉回流；c）双小腿用单臂外固定架固定要稳妥，维持双小腿平行并拢，但要防止桥式血管蒂在两腿之间打摺或受牵拉，转移时勿使血管蒂部有张力或锐性成角。本方法的不足：a）这种方式观察比目鱼肌肌瓣成活情况时较观察带蒂皮瓣、肌皮瓣成活情况更不方便；b）损伤健肢胫后血管。综上所述，健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损的手术方式，操作相对简单、手术时间短、术后成活率高、功能恢复好，值得推广。