主诉

女，31岁。
女，66岁。
男，48岁。
因“头痛、恶心17h，被人发现意识不清2h”于2015年10月8日入院。
因“突然失语并进行性意识障碍1h”于2015年10月24日入院。
因“进行性意识障碍18h”于2015年11月1日入院。

既往史

10d前有妊娠高血压症剖宫产史。
既往有“高血压”病史，1年前有“脑出血”病史，具体不详。

查体

T：36.7℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：135/67mmHg
（1mmHg=0.133kPa）。深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）4分，双侧瞳孔直径左∶右=3mm∶5mm，光反射消失，颈部抵抗，四肢刺痛过伸，双侧巴氏征阳性。
体温36℃，脉搏78次/min，呼吸12次/min，血压138/104mmHg。深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔直径左∶右=3mm∶6mm，光反射消失，颈部抵抗，抽泣样呼吸，四肢**不动，双侧巴氏征阳性。
体温37.6℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压172/102mmHg。昏迷，GCS评分7分，双侧瞳孔直径左∶右=1mm∶1mm，光反射迟钝，颈部抵抗，右侧上肢**定位，左肢不动，左侧巴氏征阳性。

辅助检查

行头颅CT检查示：双侧额叶脑出血，血肿量（多田算法，下同）均>30mL（图1a）。
行头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血，双侧基底节区脑出血（右侧50mL，左侧9mL），脑室出血（图2）。
行头颅CT检查示：双侧基底节区脑出血（右侧70mL，左侧1mL），蛛网膜下腔出血（图3a）。既往有“高血压”病史。

初步诊断

双侧额叶脑出血；脑疝；剖宫产术后。
双侧基底节区脑出血；脑疝；脑室出血；蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤破裂？高血压。
双侧基底节区脑出血；蛛网膜下腔出血；高血压。

诊治经过

急诊冠状切口双额骨瓣开颅，手术发现，脑内血肿突破皮质与碎裂脑组织向外涌出，双侧额极向矢状窦引流的1～2支皮质浅静脉高度充盈隆起，质硬，考虑静脉血栓形成，双侧额叶血肿清除，去骨瓣减压。留取所清除病变静脉及周围混杂血肿的碎裂脑组织，病理组织学检查证实为静脉血栓形成。术后考虑颅内静脉窦血栓形成及静脉性脑出血，术后进行常规治疗（不用止血剂），术后1d清醒，四肢从嘱；CT检查示：血肿清除术后，侧脑室额角受压减轻（图1b）。术后3d患者再次出现意识障碍并躁动，CT检查示：左顶及右颞少量出血（图1c）。患者家属要求转上级医院，转院后药物治疗，首次开颅术后第4天患者再次出现脑疝，再次行血肿清除及去骨瓣减压手术后，患者自主呼吸消失，于术后1d死亡。
术前准备中患者病情迅速恶化，双瞳孔散大固定。患者家属要求手术。急症右侧额颞骨瓣开颅手术证实为右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂（瘤颈宽约1 cm，体长约2.5 cm），出血凶猛，术中输血浆400mL，红细胞4U，行动脉瘤夹闭、血肿清除，大骨瓣减压术。术后血压113/76mmHg，深昏迷，肢体**无反应。患者于术后第2天死亡。
急诊行右侧额颞开颅脑内血肿清除、去骨瓣减压手术，术后患者清醒，行头颅CT检查示：右侧血肿清除术后，骨窗张力不高（图3b）。术后常规处理。患者头颅CT血管成像及CT静脉成像结果显示：颅内动脉硬化表现，未见颅内动脉瘤或异常血管团。随访至术后2个月，患者神志清醒，言语欠流利，左肢活动受限。日常生活能力评分Barthel指数60分。