主诉

以“皮肤发硬4年，右膝、右踝关节疼痛1月”为主诉入院。

现病史

4年前无明显诱因出现右侧面部、右侧大腿外侧皮肤发硬，伴右侧头皮脱发,无发热、瘙痒、疼痛、皮疹、光过敏，无胸闷、心悸、气短，河南省人民医院诊断为“硬皮病”及口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。后皮肤发硬范围、硬度较前加重,逐渐累及到右侧面部，上下肢、躯干，伴全身乏力、活动受限,未治疗。1月前出现右踝关节、右膝关节疼痛，活动后加重,休息后减轻，伴晨僵，持续1小时可缓解，无红肿、皮疹、发热，为求进一步诊治以“系统性硬化症？”为诊断收入院。

既往史

平素体健。无吸烟、饮酒史，无遗传病家族史。

查体

生命体征平稳，神志清，精神可，体型消瘦，右侧面部肌肉萎缩，双眼裂不等大，右侧眼球突出，眼睑闭合不全；右侧头皮脱发，右侧面部、上肢、下肢皮肤发硬，部分皮肤色素沉着（图1），伴雷诺现象，肢体僵硬，肌肉萎缩，活动明显受限；右侧前胸部部分皮肤发硬；心肺听诊无异常；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查

炎症指标：血沉92.00 mm/h；C反应蛋白11.42 mg/L；结缔组织全套：(IF)抗核抗体（IgG型）1:320(+)，均质型抗双链DNA抗体IgG型259.5 IU/mL，(LIA)抗核小体抗体强阳性(+++)，(LIA)抗Sm抗体弱阳性，(LIA)抗nRNP/Sm抗体弱阳性，(CLIA)抗核小体抗体184.12 RU/mL，类风湿因子IgM型>350.0 IU/mL；肝肾功、心肌酶、肿瘤标志物均未见异常；心电图：窦性心动过速，右心房肥大。彩超：心动过速，左室舒张功能减低；胆囊内沉积物，子宫体积小。

初步诊断

混合性结缔组织病：1. 系统性红斑狼疮 2. 硬皮病。

鉴别诊断

入院后给予氢化泼尼松针40 mg QD静滴、前列地尔10 ug QD静滴、羟氯喹0.2 g BID 口服，辅以补钙、护胃等对症治疗。

患者为年轻女性，虽未见系统性红斑狼疮的典型症状，如皮肤粘膜特异性红斑、光过敏、口腔溃疡等，况且患者脱发、皮肤发硬、色素沉着、关节疼痛均为右侧，左侧肢体完全正常，但根据患者检查结果：血沉92.00 mm/h；抗核抗体1:320(+)，抗双链DNA抗体259.5 IU/mL，抗核小体抗体强阳性(+++)，抗Sm抗体弱阳性等检查仍符合美国风湿病学会1997年修订的SLE诊断标准。系统性红斑狼疮的诊断标准。这种以一侧肢体受累,另一侧肢体完全正常的狼疮很罕见。患者右侧皮肤发硬、皮肤活检结果提示硬皮病，硬皮病的诊断也符合。因此该患者符合混合性结缔组织病的诊断标准。这两种结缔组织病先后并发的发病机制可能为免疫系统紊乱后合成多种自身抗体,涉及多器官或系统，从而导致多自身免疫性疾病的重叠发生[1]。
混合性结缔组织病又名重叠综合征，是指既有诊断某一结缔组织病的足够证据，又有诊断另一结缔组织病的足够证据的同一病例[5]。重叠综合征临床表现多样，往往病情复杂，发病早期常因临床症状不典型、实验室辅助检查等证据不足而难以确诊，特别是系统性红斑狼疮、硬皮病并发的重叠综合征较少见，容易误诊[6]。因此，对结缔组织病的患者应注意结合临床症状、体格检查和实验室及辅助检查，特别是免疫学检查进行全面分析，以提高诊治水平。在实验室检查中ANA、抗ENA抗体、免疫球蛋白值升高及补体C降低的发生率较高，且抗 ENA抗体谱往往有多个抗体出现阳性，为重叠综合征的诊断提供良好的线索[7]。<br 0px;="" padding:="" 0px;\"="" data-filtered="filtered" style="font-family: "Helvetica Neue", Helvetica, "PingFang SC", Tahoma, Arial, sans-serif; font-size: 14px; white-space: normal; background-color: rgb(255, 255, 255);">目前对混合性结缔组织病潜在发病机制尚不十分清楚，有待进一步探讨，但早期治疗上皮质激素联合免疫抑制剂效果较满意[8]。本病例告诉我们系统性红斑狼疮并不一定有典型的临床表现，对不典型的怀疑结缔组织病的患者要做系统检查以免漏诊，延误治疗。更不能想当然的用一种结缔组织病解释所有的临床表现，要警惕两种及以上结缔组织病存在的可能。虽然结缔组织病治疗上都以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，但仍存在细微的差别，这些差别很多时候决定患者的预后。希望本文能对大家在临床上对混合性结缔组织病的诊断和治疗有所帮助。