主诉

患者女性，48 岁，
因“乏力、纳差，伴肝区不适”于2012年4月7日入本院就诊。

既往史

无饮酒史与长期用药史。

查体

慢性肝病面容，全身皮肤及巩膜中度黄染，颈前、胸前发现4～5 枚蜘蛛痣；心肺无异常，腹膨隆、触软、无压痛及反跳痛；肝脏剑下及肋下10cm可触及硬块，无触痛、叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

辅助检查

肝肾功能：ALT 35 U/L，AST 147 U/L，TBil 132.5μmol/L，IBil 47.9 μmol/L，DBil 84.6μmol/L，Alb 24.6g/L，Glo 53.4 g/L，前白蛋白0.01 g/L，ALP 130 U/L，GGT 102U/L，胆碱酯酶61 U/L，尿素氮2.5 mmol/L，肌酐57μmol/L。 病毒学检查：HBV DNA 7.69×104拷贝/ml，HBsAg ＞ 250 IU/ml，HBeAg 136.04 S/CO，抗-HBc 11.94 S/CO。HAV、HCV、HEV、EBV及巨细胞血清学指标均阴性。 血常规：WBC 10.43×109/L，中性粒细胞4.2 ×109/L，淋巴细胞4.8×109 /L，RBC 2.99×1012 /L，Hb 101 g/L，PLT 169×109 /L。凝血常规：PT 29.3s，PTA 27%，INR 2.82，活化部分凝血活酶时间69.3 s，纤维蛋白原0.86 g/L。 腹部强化CT：符合肝硬化、肝大、轻度脾大、不均质脂肪肝及慢性胆囊炎CT 表现（图1）。

初步诊断

初步诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期合并腹水

诊治经过

给予恩替卡韦抗病毒及保肝、退黄、利尿、补充Alb 等对症和支持治疗。入院5d出现午后低热，考虑到患者与一般乙型肝炎所致肝硬化的病理特征，如肝脏体积缩小、脾大、功能亢进等明显不同，进一步检查免疫九项、自身免疫相关抗体及骨髓穿刺细胞学检查（图2），仅发现髓象及血象淋巴细胞比例升高，排除自身免疫性肝炎。联系北京中日友好医院行肝穿刺活组织检查，取肝穿刺组织两条（1.0 cm 和1.4 cm），镜下可见肝小叶内广泛性窦周粉染均质物质沉积，沉积物碘酸雪夫（D-PAS）染色阳性（图3a），刚果红染色阳性（图3b）。沉积严重处肝板消失，有的见狭细萎缩肝板残留，少数区域沉积稍轻，肝细胞大部保留。汇管区内可见小胆管、小动脉及门静脉支，间质内亦散见少量散染物沉积。汇管区周围带粉染沉积物之间可见增生的细胆管（图3a），最终诊断为肝淀粉样变性。 因患者同时合并有凝血功能障碍，主要给予对症和支持治疗。连续治疗4个月，患者自觉症状改善，胆红素水平下降，肝功能好转，因应用恩替卡韦治疗4个月病毒学应答不佳，2012年8月7日出院后改为恩替卡韦联合阿德福韦酯抗病毒治疗，出院后患者一直应用抗病毒、保肝、降酶、利胆药物治疗。2012年10月3日因“发热后腹胀、乏力20d，伴纳差、恶心、呕吐4d”再次入院。查体可见全身皮肤及巩膜中度黄染，散在瘀斑，心脏听诊可闻及收缩期杂音，全腹明显压痛及反跳痛，腹部强化CT扫描发现肝大，腹部有移动性浊音，双下肢重度水肿。实验室化验显示患者出现肝肾衰竭和电解质紊乱，给予积极抗感染、补液扩容、改善肾脏微循环、利尿及抗病毒等对症治疗，病情进展迅速，呈持续少尿状态，尿素氮及肌酐进行性升高，于2012年10月7日因多脏器功能衰竭死亡。

【讨论】 淀粉样变性的病因与发病机制尚不清楚，一般认为是由于各种原因导致的淀粉样物质沉积于细胞之间、小血管基底膜下或网状纤维支架中，发生在肝脏的约占95% 。由于该病发病率低，且临床症状、体征与消化系统疾病具有诸多相似之处，漏诊率极高，干预时间过晚是其预后不良的主要原因之一。在临床诊断方面，其病史、体格检查、实验室检查和影像学特征与酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝脏肿瘤及血液系统疾病等存在一定程度的重叠，最终确诊还要依靠肝穿刺活组织检查，淀粉样物质光镜下ＨＥ 染色呈粉红色，刚果红染色呈橘红色，偏振光显微镜下呈绿色双折光。 该患者以纳差、乏力为首发症状，伴有黄疸、肝脏肿大及腹腔积液，胸口可见蜘蛛痣，该症状与多数临床报道一致。肝淀粉样变性患者80%～90%有肝肿大，肝肿大与肝损伤不平行被认为是其重要特点，应引起重视。因患者同时合并肝硬化，肝硬化也可能引起肝肿大，因此尚不能断定是肝淀粉样变性的直接症状。汤善宏等指出，该病的CT 影像无特异性，常表现为肝脏弥漫性增大，淀粉样物质沉积部位CT平扫表现为灶性低密度改变；但淀粉样物质可干扰小胆管胆汁排泄，引发胆囊炎的症状，CT 下可见本病例也有胆囊炎体征。其次，该患者AST、GGT、ALP及TBil 均升高，Alb及胆碱酯酶下降，PT显著延长，既往有研究指出，肝淀粉样变性的肝损伤主要以ALP 和GGT 明显升高为主，实验室检查可发现蛋白尿，血清或尿中存在单克隆免疫球蛋白轻链，发病后多呈进行性加重，并发重度肝内胆汁淤积，这在单纯的乙型肝炎肝硬化中是较为少见的，一旦发生该特点，也应引起重视。另外，在排除酒精性肝病、自身免疫性肝病、结缔组织病及血液系统疾病的基础上，本例患者初步诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，但患者的治疗效果与常见乙型肝炎肝硬化不甚符合，虽为强效低耐药的恩替卡韦初治患者，但效果较差。实质上，抗病毒应答差也是肝淀粉样变性的一个重要特征。因此，患者全身性症状明显，且抗病毒治疗效果不佳时，也应考虑肝淀粉样变性的可能。 综上所述，在临床工作中若出现不明原因的肝脏肿大、胆囊炎、肝内胆汁淤积等症状，且对症支持疗效不佳时，应考虑到肝淀粉样变性的可能，必要时行肝穿刺活组织检查以确诊。