主诉

女，47岁
女，63岁
以“右鼻阻流涕半年、加重伴双鼻阻2个月”为主诉于2016年8月19日入院。
以“双鼻阻、流异味涕、头痛1个月”为主诉于2013年3月11日入院

现病史

伴右侧嗅觉减退，无发热、头痛、鼻腔出血，无咳嗽、胸痛及乏力、盗汗。19岁时曾患肺结核，经系统抗结核治疗痊愈。
头痛以双侧面颊部尤明显，午后重。无鼻出血，无咳嗽、胸痛、盗汗、午后低热。

查体

鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻腔黏膜高度水肿。内镜见右侧总鼻道、左侧后鼻孔被大量黄色黏稠性分泌物堵塞，清除后右侧中鼻甲及下鼻甲中后端、与中鼻甲相对应鼻中隔黏膜、鼻咽部黏膜、左后鼻孔黏膜表面均附着白色软组织，质地较脆，触之不易出血。
双上颌窦前壁轻微压痛。内镜见双侧总鼻道有大量黄色脓涕、伴有干酪样灰白色团块状分泌物，左侧钩突黏膜水肿向鼻腔内膨隆，黏膜表面附着白色假膜样组织，质地较脆

辅助检查

鼻窦CT示：右侧上颌窦、筛窦、右侧鼻腔内见异常高密度影，各窦壁骨质完整，未见骨质破坏征象（图1）。肺部CT示：右下肺慢性炎症、肺气肿（轻度）。
鼻窦CT示：双侧上颌窦内充满不均匀异常高密度影、可见部分钙化点，左侧上颌窦内壁骨质破坏部分突入鼻腔。

初步诊断

入院诊断为慢性鼻-鼻窦炎（不伴鼻息肉型）
入院诊断为真菌性鼻-鼻窦炎。

诊治经过

给予抗炎治疗5 d后在局部麻醉下行右侧上颌窦筛窦开放术。术中充分开放右侧上颌窦、筛窦后，见右侧上颌窦腔有大量黏稠分泌物，上颌窦腔黏膜水肿，表面附着白色软组织。用动力系统将鼻腔内、鼻窦及鼻咽部白色软组织切除，取部分组织行病理检查。术后病理诊断示：肉芽肿性炎，内见大量干酪样坏死物及淋巴细胞，不除外结核（图2）。 结核病相关检查：①查抗结核抗体结果弱阳性；②抗酸染色（连查3d）未查到抗酸杆菌；③结核菌素试验结果为阳性。最后诊断：鼻腔鼻窦结核。转结核病防止所治疗，抗结核方案为：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次，共2个月；继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次，全疗程共计90次。嘱患者术后1周、1周、1个月、2个月、3个月复查清理鼻腔。术后1个月鼻腔内黏膜水肿明显减轻，未见明显肉芽增生，中鼻道已轮廓化、上皮化。 　　
抗炎治疗1周后在全身麻醉下行双侧上颌窦筛窦开放术，术中见双侧上颌窦内充满大量干酪样团块、**样分泌物，上颌窦筛窦黏膜高度水肿。取部分黏膜组织行病理检查，结果回报：内见大量干酪样坏死物及淋巴细胞，诊断结核。 结核病相关检查：①查抗结核抗体结果阳性（＋＋）；②结核菌素试验结果为阳性。最后诊断：鼻腔鼻窦结核。转结核病防止所治疗，治疗方案同例1。患者经系统90次抗结核治疗，因距离较远未及时在我科清理鼻腔，最近一次清理后鼻腔内未见肉芽、坏死物形成，中鼻道粘连，分离后见鼻窦均上皮化。