主诉

鼻阻伴擤脓涕1+年，加重3+月。

现病史

患者于1+年前无明显诱因，开始出现鼻阻，擤粘脓涕，以右侧鼻腔为主,伴倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作，院外院外未行特殊处理，3+月来上述症状进一步加重。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“鼻腔新生物”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：154/107mmHg
。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,右侧中鼻道及总鼻道、左侧侧中鼻道见荔枝肉样新生物生长，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.3,VOS 0.3。鼻咽部未见明显新生物。          咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊鼻内镜示：双侧鼻腔新生物。

初步诊断

1.双侧鼻腔新生物 2.慢性鼻窦炎 3.鼻甲肥大 4.鼻中隔偏曲

诊断依据

1.患者中年男性，起病隐匿，病程长。 2.患者以鼻阻伴擤脓涕1+年，加重3+月入院。 3.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见粘脓性分泌物积聚,右侧中鼻道及总鼻道、左侧侧中鼻道见荔枝肉样新生物生长，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 0.3,VOS 0.3。 4.辅查：我院门诊鼻内镜示：双侧鼻腔新生物。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。 与鼻腔肿瘤性病变鉴别，比如内翻性乳头状瘤，或者鼻腔恶性肿瘤，需要通过病例活检以明确诊断。

诊治经过

结合鼻内镜检查，患者双侧鼻腔已经被息肉样新生物堵塞满。入院后立即给予了鼻腔新生物活检，排除有无合并肿瘤病变可能。病理结果提示：（鼻腔）慢性炎。入院后给予抗炎、糖皮质激素消肿、鼻喷激素等对症处理，完善术前准备，拟安排全麻手术。 于全身麻醉下行：经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧全组鼻窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧中鼻甲部分切除+双侧下鼻甲成形术 术中所见：双侧鼻腔见大量荔枝样新生物生长，右侧鼻腔新生物已堵塞总鼻道，并掉入后鼻孔。右侧中鼻道大量息肉组织生长；左侧中鼻道见荔枝肉样新生物生长。双侧鼻腔嗅裂区见息肉组织生长。鼻中隔基本居中，鼻中隔黏膜水肿、息肉样变。鼻腔内正常结构不清。双侧钩突肥大息肉样变，双侧筛泡肥大，双侧上颌窦口、额窦口封闭，窦口见黄褐色干酪样物堵塞，窦腔见息肉形成。筛窦内粘膜息肉样变，筛窦骨质炎症增生，质地硬，鼻咽部未见明显异常。 手术过程：1.口插管，静脉复合全麻，常规消毒铺巾。2.20ml生理盐水、肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。3.先做右侧，动力系统切除右侧鼻腔及中鼻道、嗅裂区息肉组织，显露中鼻甲，寻找解剖标志。切除右侧肥大钩突，开放右侧上颌窦。右侧上颌窦内大量脓性分泌物，窦腔粘膜水肿息肉样变。筛窦内粘膜息肉样变，筛窦骨质炎症增生，质地硬。开放前后组筛窦、额窦、蝶窦，清除所有病变组织。5.同法开放左侧上颌窦、筛窦、额窦，蝶窦，清除所有病变组织。部分切除双侧息肉样变中鼻甲，行双侧下鼻甲骨折外移成形。带水双极电凝止血。6.填入可降解耳鼻止血绵左1右1，术毕。7.手术顺利，术中出血约200ml，无并发症发生。 送检标本：鼻腔新生物　　

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2双侧下鼻甲肥大 3.鼻中隔偏曲

此例病人是非常严重的慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，可能是由于患者家庭条件比较差，在早期没有及时就诊，所以拖累了，现在发展到如此严重的地步。说心里话，这种手术的确对医生是一个很大的挑战。病人炎症重，息肉多，术中创面出血也非常严重。几乎达到了切割器切除一部分，鼻腔内立马就被血液所淹没的状态，进展很慢。 此手术的经验分享： 1.对于全身麻醉的要求，虽然都是要求行术中控制性低血压，但是不同的麻醉医生，麻醉的效果也是不同的。所以如果碰到经验不丰富的麻醉医生，血压没有控制好，术中的出血可是很多，创面不清晰，严重影响手术进度。 2.由于患者鼻腔长期发炎，骨质增生，很硬，特别是筛窦的每一个气房，都像石头一样的硬，术中需要注意解剖标准的辨认，避免损伤眶纸板、颅底的骨质，造成严重的并发症。 3.如果是低年制的医生，注意寻求上级医生的帮助。 4.围手术期注意严格按照慢性鼻窦炎的治疗规范用药、复查，以免复发。