主诉

男性，44岁，已婚，汉族，工人。
确诊肺癌2年10个月，腹泻3天。

现病史

患者缘于2013-4无明显诱因出现右侧胸痛,深吸气及嗽时显著,无咯血及发热。5月中旬出现胸闷、活动后气短,伴乏力。就诊于当地医院胸部X线示右侧大量胸腔积液。于北京某医院查肿瘤标记物CEA6.51ng/ml,NSE17.87ng/ml, Cyfra21-15.60ng/ml。5-27行胸腔积液穿刺引流术,胸水细胞学病理:找到腺癌细胞。北京某医院胸水细胞学病理会诊:找到腺癌细胞,结合免疫组化符合来源于肺:EGFR基因检测:19号外显子缺失突变。5-29行胸腔镜,镜下见:壁层及膈胸膜充血水肿,散在白色溃疡样改变及大小不等的结节样病变,取壁层及膈胸膜结节活检,病理:胸膜转移性肺腺癌。术后右侧液气胸,胸腔闭式引流后逐渐好转,6-14拔除胸腔引流管,复查脚部CT:右肺上叶结节,考虑周围型脚,伴肺内多发转移瘤,纵隔淋巴结转移。头颅MRI:右侧额叶、右侧颞叶、双侧枕叶转移瘤可能性大。全身骨ECT:大致正常。2013-6-1起口服特罗凯治疗,服药1周后面部及胸部背皮肤出现红色斑丘疹,逐渐增多,伴瘙痒,部分破溃,同时出现足底蜕皮、甲沟炎,口服仙特明治疗2周后破溃逐渐开始愈合,皮疹减少。服药2周后出现肝功能异常,最严重时(6-13)ALT87U/L、AST41U/L,口服易善复保肝治疗。2013-6至2013-7患者于北京某医院行1程全脑放疗(具体不详)。2013-7行胸腹增强CT:右上肺门区占位,右肺下叶异常强化影;右肺中下叶斑片磨玻璃索条影,伴胸膜牵拉、叶间胸膜增厚;左肺多发淡结节;右侧胸膜不均匀增厚,并少量积液,胸膜转移待除外;纵隔内部分淋巴结肿大;肝内小囊肿可能。(自阅与2013-6外院CT相比:胸腔内未见气体影,原右肺不张已复张,右肺上叶结节较前明显缩小,双肺内转移灶较前减少。)病情评估:PR。继续口服特罗凯治疗。2015-1-6复查胸腹CT:右肺上叶肺门旁占位(2.5*2.3cm)、双肺多发小结节、右肺中叶病灶、纵隔及右肺门多发肿大淋巴结较前增大,肝右叶下部可疑低密度影、肠系膜根部多发小淋巴结较前明显。继续特罗凯治疗疗。3-9复查胸部CT:右肺上叶肺门旁占位(2.9*2.9cm)、双肺多发小结节、纵隔及右肺门多发肿大淋巴结较前增大,肠系膜根部多发小淋巴结较前明显,病情评估:PD。2015-3停用特罗凯。3-28、4-23、5-16、6-6、6-27予以第1-5程AP方案化疗。2、4程化疗后病情评估:SD。2015-6-26与其2015-5-15胸腹增强CT比较:右肺上叶肺门旁占位,肺癌可能,大致同前;双肺多发小结节,大致同前;纵隔及右肺门多发肿大淋巴结,大致同前;双侧胸膜局部增厚,大致同前;心包积液,大致同前。2015-7-1头颅平扫增强MRI:左侧枕叶、右侧额叶异常信号,考虑转移;双侧脑室周围小片状稍长T2信号影,考虑慢性缺血改变;鼻窦炎。考虑病情进展。患者休疗期间无不适,查PET-CT:右肺上叶尖段近肺门软组织密度结节(SUVmax3.5),纵隔(4R)代谢增高淋巴结(SUVmax3.0),考虑为转移的淋巴结。右肺下叶及中叶多发代谢增高小结节,部分沿叶间胸膜分布,右侧胸膜增厚,代谢未见增高,考虑右肺内转移及胸膜转移;双侧上颌窦炎;肝脏代谢欠均匀;余未见明确代谢异常增高病灶。北京某医院胸膜穿刺活检病理:符合肺腺癌,免疫组化:CK7(+),TTF-1(+),EMA(+);北京另外一三级医院免疫组化:D5F3(ALK)阴性。8-6行CT引导下肺穿刺活检,留取病理标本1块,过程顺利,病理提示T790M突变阴性。患者于8-27多西他赛输液开始10分钟后出现胸闷、憋气、面色潮红,口唇发紫,查BP128/70mmHg,SpO284%,HR80bpm,肺部听诊未闻及明显湿啰音,心腹(-)。考虑不除外药物过敏,故停用多西他赛,更换生理盐水静滴及吸氧后可好转,考虑其暂不适合多西他赛化疗方案。患者2015-9开始行AZD9291治疗至今,2016-1中旬开始加用盐酸埃克替尼片,期间患者间断出现癲痫发作,自行服用丙成酸钠控制,2016-2患者头痛感冒后输注清开灵注射液及甘露醇脱水降颅压,入院前3天,患者出现腹泻,最多10次/日,稀水样便,无便血及血便,无粘液脓血便,无腹痛、里急后重,无恶心呕吐,无里急后重,无发热,伴纳差,今日患者为进一步诊治***。

既往史

既往“右下肢静脉血栓”病史4月,目前服用“华法林钠”抗凝治疗;否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
神志清晰,精神差,右侧颈部可触及一直径约2cm肿大淋巴结,周围界限不清,质韧,活动度欠佳,局部无压痛及破溃,余浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软,叩鼓音,无压痛,肠鸣音正常存在,双下肢无水肿,左侧肢体肌力2级,病理征阳性,右侧肢体肌力正常,病理征阴性。

辅助检查

急诊1+2及血常规基本正常;完善肿瘤五项、DD、传染四项、大生化基本正常;凝血四项(化验室报危急值):APTT78.4S,FIB4.14g/L,TT20.80S,余指标测不出。心电图：窦性心律，T波改变。

初步诊断

1.右上肺腺癌(cT4N3M1b,IV期)双肺多发转移隆突下淋巴结转移胸膜转移多发脑转移骨转移肝转移不除外左肾上腺转移不除外2.右下肢静脉血栓

鉴别诊断

根据:症状:胸痛,活动后气短乏力;辅助检查:胸部X线示大量胸腔积液,肺CT示肺部占位:相关影像学检查提示患者多发脏器转移;病理:胸水及胸膜查见腺癌细胞,基因检测:EGFR基因检测:19号外显子缺失突变;D5F3(ALK)阴性;T790M突变阴性。既往特罗凯等药物治疗经过。诊断明确。

诊断结果

1.右上肺腺癌(cT4N3M1b,IV期)双肺多发转移隆突下淋巴结转移胸膜转移多发脑转移骨转移肝转移不除外左肾上腺转移不除外2.凝血异常3.右下肢静脉血栓

【诊疗经过】 患者入院后未再腹泻。给予脾多肽注射液提高免疫力、康艾注射液中药辅助抗肿瘤治疗、氨基酸营养及补液治疗,患者晨起要求出院,反复详细向患者及家属交代病情,建议继续住院治疗,患者及家属坚持出院并签署自动出院告知书,自动出院。
【病例分析/讨论】 患者肺腺癌，经过基因检测后有服用靶向药物治疗，后患者服用特罗凯期间出现病情进展，行T790M基因检测提示阴性，后更换为奥西替尼联合凯美纳，负荷靶向药物治疗的常规顺序。