主诉

姓名：陈XX 性别：女 年龄：52岁 民族：汉族
发病节气：清明后11天 病史陈述者：患者本人 主诉：反复头晕20余年，加重1个月。

现病史

20年前，患者无明显诱因出现头晕不适，无恶心呕吐，无耳鸣，无视物旋转感，在“交大一院”诊为“高血压病”，经治症状好转（具体诊疗经过不详）。后患者头晕时因情绪波动、劳累等而间断反复发作，多次在“交大一院、县医院”诊治，先服用“复方降压胶囊”治疗，7年前开始改服“卡托普利”治疗，血压波动在160/90mmHg左右，最高达200/100mmHg。3年前在“县医院”经检查发现患有“糖尿病”，开始服用“二甲双胍”治疗。1个月前，无明显诱因头晕加重，偶感恶心，经服用“卡托普利”治疗后，症状无明显缓解，为求进一步诊治，遂至我院门诊，由门诊收住入院。入院时见：头晕，口干，困倦乏力，纳差，眠差，大便干，小便调。

既往史

否认冠心病病史，无肝炎、肺结核等传染病史；无手术、外伤、中毒、输血史。

查体

T： 36.0℃，P： 68次/分，R： 20次/分，BP： 130/60mmHg
神志清，精神可，面色无华，营养中等，发育正常，形体中等，自动**，查体合作，对答切题；舌暗红，苔白厚，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；咽红，无充血，双扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，无罗音；心界向左下扩大，心律：68次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；肝脾肋下未及，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查

心电图：心肌缺血。 （2017-11-13）

【月经及婚育史】 婚姻状况：已婚 出生地：山阳县延坪镇 丧偶，育2子2女，子女均体健
【药物过敏史】 无药物、食物及其它过敏史。
【家族史】 否认家族遗传病史。
【中医诊断】 眩晕 气虚 痰瘀阻滞
【西医诊断】：、 1.高血压病3级 2.高血压性心脏病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.2型糖尿病
【用药处方】今随吴院长查房，患者头晕有所减轻，口干，困倦乏力，纳差，眠差，大便干，小便调，舌暗红，苔白厚，脉弦。BP160/80mmHg，双肺听诊呼吸音清，无罗音；心界向左下扩大，心律：68次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、血脂血流变、甲功全套回复均基本正常。颈椎X线片示：颈椎病。吴院长查房后指示：患者年高体虚，正气不足，脾气亏虚，水液运行失常，停而为湿，湿聚成痰，气虚，血行不畅而生瘀，痰瘀中阻，清阳不升，浊阴不降而发为眩晕，属本虚标实之证，以气虚为本，以痰瘀为标，病因为年高体虚，病机为气虚、痰瘀阻滞。本病当与厥证相鉴别，厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，而本病人无昏迷，无不省人事、四肢厥冷的表现，故可与厥症相鉴别。诊断为：中医诊断：眩晕（气虚 痰瘀阻滞）西医诊断：1.高血压病3级 高血压性心脏病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.2型糖尿病 4.颈椎病。治疗上予依那普利口服以降压，予二甲双胍以降糖，予红花液静点以活血化瘀；并配合吸氧、穴位注射及超声治疗以疏通经络，改善心肌供血。中汤药以标本同治为则，以益气化痰活血为法，方药如下： 白术15g 茯苓15g 半夏15g 天麻10g 陈皮12g 柴胡10g 甘草6g 川芎15g 水煎服 日一剂 。