主诉

【问题】 急性肝衰竭 1.下列哪项不是急性肝衰竭的诊断标准? • 肝生化检查结果急剧升高 • 以前存在肝脏疾病 • 凝血功能障碍，国际标准化比率(INR)≥1.5 • 脑病 • 症状持续时间不超过26周 急性肝衰竭的定义是肝功能急剧恶化、凝血功能障碍(INR≥1.5)、既往无肝病的患者出现脑病，且持续时间少于26周。以前存在肝脏史不符合急性肝衰竭的诊断。我们的病人符合急性肝衰竭的诊断标准。 病例追踪：转至重症监护室 病人被诊断为急性肝衰竭，被转到重症监护室。动脉血气测量显示: • PH值7.88(参考范围是7.35-7.45) • PC02 40mm Hg(36-46) • PO2 97mm 汞柱(85-95) • HC03 22mmol/l(22-26)。 胸部x线显示肺野清晰。脑计算机断层扫描(CT)显示没有脑水肿。经颅多普勒超声检查显示没有任何颅内积液。 血和尿培养是阴性的。血红蛋白水平保持稳定，没有出血迹象。开始使用质子泵抑制剂来治疗应激性溃疡，并经验性给予静脉注射N-乙酰半胱氨酸，直到找出急性肝衰竭的原因。 急性肝衰竭的原因 2.下列哪一种原因会导致急性肝衰竭? • 对乙酰胺基酚过量 • 病毒性肝炎 • 自身免疫性肝炎 • Wilson病（肝豆状核变性） • 酒精性肝炎 在美国，药物所致肝损伤是引起急性肝衰竭最常见的原因，而在所有的药物中，对乙酰胺基酚过量是最主要的原因。对乙酰胺基酚引起的肝损伤，血清转氨酶水平通常升高到1000以上，而血清胆红素在早期仍保持正常。抗菌药物、抗癫痫药物和草药补品也与急性肝衰竭有关。我们的病人否认服用潦草药补品或药物，包括非处方药。 急性病毒性肝炎可以解释该病人的情况。在美国，这是导致急性肝衰竭的常见原因。其他病毒，如巨细胞病毒、EB病毒、1型和2型单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒也可能导致急性肝衰竭。在病毒性肝炎患者中，血清转氨酶水平可能超过1000U/L。 自身免疫性肝炎是导致急性肝衰竭的罕见原因，但应在鉴别诊断中加以考虑，尤其是患有自身免疫性疾病的中年妇女，如甲状腺功能减退。自身免疫性肝炎可导致转氨酶水平显著升高（＞1000U/L)。 Wilson病是一种常染色体隐性疾病。因为铜的胆汁排泄有遗传缺陷，导致这种疾病的患者肝脏和其他器官中的铜大量累积。Wilson病可能导致急性肝衰竭，在任何病人中都应该首先排除，特别是在40岁以下、不明原因的急性发作的肝、神经或精神疾病的患者。 酒精性肝炎通常见于长期大量饮用酒精的患者。因此，大多数酒精性肝炎患者会由于酒精的饮用而出现慢性肝病的临床表现。因此，从定义上看，这并不是急性肝衰竭的原因。此外，在有酒精性肝炎的患者中，谷草转氨酶(AST)水平升高，但小于300lU/ml，而AST与谷草转氨酶(ALT)的比值通常超过2。 继续病例追踪：进一步检查 病人的血清学检查结果见表2。其他的检测结果: 自身免疫标志物包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、肝和肾小体抗体均为阴性:病人的免疫蛋白G(lgG)水平正常。 • 血清血浆铜蓝蛋白25mg/dl(正常参考范围：21-45) • 血清单体铜120pg/dl(正常参考范围：8-12) • 腹部超声检查是正常的，肝实质正常，没有肝内或肝外胆管扩张。 • 肝脏多普勒超声检查显示肝内新生血管。 3.基于新的数据，下列哪个陈述是正确的? • 乙型肝炎是造成急性肝衰竭的原因。 • 根据现有的数据还不能排除疱疹性肝炎。 • 考虑到游离血清铜较高，最可能的疾病是Wilson病。 • 血清铜蓝蛋白水平正常不足以排除Wilson病继发的急性肝衰竭。 病人的乙肝表面抗原和乙肝核心抗体阴性，可以排除乙型肝炎病毒感染。乙肝表面抗体阳性表示之前进行过免疫接种。 疱疹性肝炎是一种比较罕见但很重要的急性肝衰竭的原因，因为如果患者没有早期使用阿昔洛韦治疗，死亡率很高。发烧、转氨酶升高和白细胞减少在疱疹性肝炎中很常见。不到50%的疱疹性肝炎患者有疱疹。由于假阳性和假阴性结果较高，抗体血清学检测的价值有限。诊断的金标准是病毒载量和/或肝组织活检病毒染色。病人的单纯疱疹病毒聚合酶链反应检测结果呈阴性，也不太符合疱疹性肝炎的诊断。 Wilson病是一种胆汁中排泄铜的能力受损导致肝细胞中的铜积累的遗传性疾病。随后，铜被释放到血液中，最终进入到尿液中。然而，在急性肝衰竭的患者中，无论其病因是什么，铜的排泄能力都是受损的。因此，血清游离铜和24小时尿中铜的水平并不是Wilson病继发急性肝衰竭的特异性检查。此外，角膜缘上铜沉积形成的Kayser-Fleischer环，在Wilson病的早期可能并不明显。 溶血在Wilson病继发的急性肝衰竭患者中很常见。由于AST存在于红细胞中，这导致了AST相对于ALT不成比例的升高。因此，AST与ALT的比值通常大于2.2，诊断的敏感性为94%，特异性为86%。这两个比率同时存在可以使在急性肝衰竭的情况下确定Wilson病的诊断的敏感性和特异性都达到100%。 血浆铜蓝蛋白。患有Wilson病的病人一般血浆铜蓝蛋白都较低。然而，由于它是一种急性期反应蛋白，在Wilson病所致的急性肝衰竭患者中，血浆铜蓝蛋白可以正常或升高。因此，血浆铜蓝蛋白正常不足以排除Wilson病继发的急性肝衰竭。 继续病例追踪:确诊 病人进行了进一步检查： • 24小时尿排泄的铜是150ug(参考值小于30) • 裂隙灯检查结果是正常的，没有Kayser-Fleischer环。 • 初步实验室检查结果(表1)中，碱性磷酸酶与总胆红素的比值为0.77。 • AST-ALT比值为3.4。 因此，该病人的诊断是Wilson病继发的急性肝衰竭。 4.最合适的下一步方案是什么? • 肝组织活检 • 口服d-青霉胺 • 口服曲恩汀 • 肝移植 • 血浆置换 肝活检。铜在Wilson病的患者肝实质中积累是分散的。因此，在肝组织活检中铜染色定性检测有可能是假阴性的。肝组织中铜的定量测量是诊断Wilson病的金标准。然而，这种检查很耗费时间，而且在急性肝衰竭的情况下不能很快就进行。 d-青霉胺和恩曲汀等螯合剂可用于治疗Wilson病的慢性症状，但对Wilson病继发的急性肝衰竭无效。 Wilson病继发的急性肝衰竭是致命的，肝脏移植被认为是最终唯一有效的拯救生命的疗法。 据报道，治疗性血浆置换是Wilson病继发的急性肝衰竭肝移植前的一种成功的辅助治疗。然而，肝移植仍然是最终唯一的治疗方法。

现病史

【问题】 急性肝衰竭 1.下列哪项不是急性肝衰竭的诊断标准? • 肝生化检查结果急剧升高 • 以前存在肝脏疾病 • 凝血功能障碍，国际标准化比率(INR)≥1.5 • 脑病 • 症状持续时间不超过26周 急性肝衰竭的定义是肝功能急剧恶化、凝血功能障碍(INR≥1.5)、既往无肝病的患者出现脑病，且持续时间少于26周。以前存在肝脏史不符合急性肝衰竭的诊断。我们的病人符合急性肝衰竭的诊断标准。 病例追踪：转至重症监护室 病人被诊断为急性肝衰竭，被转到重症监护室。动脉血气测量显示: • PH值7.88(参考范围是7.35-7.45) • PC02 40mm Hg(36-46) • PO2 97mm 汞柱(85-95) • HC03 22mmol/l(22-26)。 胸部x线显示肺野清晰。脑计算机断层扫描(CT)显示没有脑水肿。经颅多普勒超声检查显示没有任何颅内积液。 血和尿培养是阴性的。血红蛋白水平保持稳定，没有出血迹象。开始使用质子泵抑制剂来治疗应激性溃疡，并经验性给予静脉注射N-乙酰半胱氨酸，直到找出急性肝衰竭的原因。 急性肝衰竭的原因 2.下列哪一种原因会导致急性肝衰竭? • 对乙酰胺基酚过量 • 病毒性肝炎 • 自身免疫性肝炎 • Wilson病（肝豆状核变性） • 酒精性肝炎 在美国，药物所致肝损伤是引起急性肝衰竭最常见的原因，而在所有的药物中，对乙酰胺基酚过量是最主要的原因。对乙酰胺基酚引起的肝损伤，血清转氨酶水平通常升高到1000以上，而血清胆红素在早期仍保持正常。抗菌药物、抗癫痫药物和草药补品也与急性肝衰竭有关。我们的病人否认服用潦草药补品或药物，包括非处方药。 急性病毒性肝炎可以解释该病人的情况。在美国，这是导致急性肝衰竭的常见原因。其他病毒，如巨细胞病毒、EB病毒、1型和2型单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒也可能导致急性肝衰竭。在病毒性肝炎患者中，血清转氨酶水平可能超过1000U/L。 自身免疫性肝炎是导致急性肝衰竭的罕见原因，但应在鉴别诊断中加以考虑，尤其是患有自身免疫性疾病的中年妇女，如甲状腺功能减退。自身免疫性肝炎可导致转氨酶水平显著升高（＞1000U/L)。 Wilson病是一种常染色体隐性疾病。因为铜的胆汁排泄有遗传缺陷，导致这种疾病的患者肝脏和其他器官中的铜大量累积。Wilson病可能导致急性肝衰竭，在任何病人中都应该首先排除，特别是在40岁以下、不明原因的急性发作的肝、神经或精神疾病的患者。 酒精性肝炎通常见于长期大量饮用酒精的患者。因此，大多数酒精性肝炎患者会由于酒精的饮用而出现慢性肝病的临床表现。因此，从定义上看，这并不是急性肝衰竭的原因。此外，在有酒精性肝炎的患者中，谷草转氨酶(AST)水平升高，但小于300lU/ml，而AST与谷草转氨酶(ALT)的比值通常超过2。 继续病例追踪：进一步检查 病人的血清学检查结果见表2。其他的检测结果: 自身免疫标志物包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、肝和肾小体抗体均为阴性:病人的免疫蛋白G(lgG)水平正常。 • 血清血浆铜蓝蛋白25mg/dl(正常参考范围：21-45) • 血清单体铜120pg/dl(正常参考范围：8-12) • 腹部超声检查是正常的，肝实质正常，没有肝内或肝外胆管扩张。 • 肝脏多普勒超声检查显示肝内新生血管。 3.基于新的数据，下列哪个陈述是正确的? • 乙型肝炎是造成急性肝衰竭的原因。 • 根据现有的数据还不能排除疱疹性肝炎。 • 考虑到游离血清铜较高，最可能的疾病是Wilson病。 • 血清铜蓝蛋白水平正常不足以排除Wilson病继发的急性肝衰竭。 病人的乙肝表面抗原和乙肝核心抗体阴性，可以排除乙型肝炎病毒感染。乙肝表面抗体阳性表示之前进行过免疫接种。 疱疹性肝炎是一种比较罕见但很重要的急性肝衰竭的原因，因为如果患者没有早期使用阿昔洛韦治疗，死亡率很高。发烧、转氨酶升高和白细胞减少在疱疹性肝炎中很常见。不到50%的疱疹性肝炎患者有疱疹。由于假阳性和假阴性结果较高，抗体血清学检测的价值有限。诊断的金标准是病毒载量和/或肝组织活检病毒染色。病人的单纯疱疹病毒聚合酶链反应检测结果呈阴性，也不太符合疱疹性肝炎的诊断。 Wilson病是一种胆汁中排泄铜的能力受损导致肝细胞中的铜积累的遗传性疾病。随后，铜被释放到血液中，最终进入到尿液中。然而，在急性肝衰竭的患者中，无论其病因是什么，铜的排泄能力都是受损的。因此，血清游离铜和24小时尿中铜的水平并不是Wilson病继发急性肝衰竭的特异性检查。此外，角膜缘上铜沉积形成的Kayser-Fleischer环，在Wilson病的早期可能并不明显。 溶血在Wilson病继发的急性肝衰竭患者中很常见。由于AST存在于红细胞中，这导致了AST相对于ALT不成比例的升高。因此，AST与ALT的比值通常大于2.2，诊断的敏感性为94%，特异性为86%。这两个比率同时存在可以使在急性肝衰竭的情况下确定Wilson病的诊断的敏感性和特异性都达到100%。 血浆铜蓝蛋白。患有Wilson病的病人一般血浆铜蓝蛋白都较低。然而，由于它是一种急性期反应蛋白，在Wilson病所致的急性肝衰竭患者中，血浆铜蓝蛋白可以正常或升高。因此，血浆铜蓝蛋白正常不足以排除Wilson病继发的急性肝衰竭。 继续病例追踪:确诊 病人进行了进一步检查： • 24小时尿排泄的铜是150ug(参考值小于30) • 裂隙灯检查结果是正常的，没有Kayser-Fleischer环。 • 初步实验室检查结果(表1)中，碱性磷酸酶与总胆红素的比值为0.77。 • AST-ALT比值为3.4。 因此，该病人的诊断是Wilson病继发的急性肝衰竭。 4.最合适的下一步方案是什么? • 肝组织活检 • 口服d-青霉胺 • 口服曲恩汀 • 肝移植 • 血浆置换 肝活检。铜在Wilson病的患者肝实质中积累是分散的。因此，在肝组织活检中铜染色定性检测有可能是假阴性的。肝组织中铜的定量测量是诊断Wilson病的金标准。然而，这种检查很耗费时间，而且在急性肝衰竭的情况下不能很快就进行。 d-青霉胺和恩曲汀等螯合剂可用于治疗Wilson病的慢性症状，但对Wilson病继发的急性肝衰竭无效。 Wilson病继发的急性肝衰竭是致命的，肝脏移植被认为是最终唯一有效的拯救生命的疗法。 据报道，治疗性血浆置换是Wilson病继发的急性肝衰竭肝移植前的一种成功的辅助治疗。然而，肝移植仍然是最终唯一的治疗方法。

查体

T：36.8℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg
身高150CM，体重65kg，心肺及腹部查体未见阳性体征，双下肢未见明显肿胀。

初步诊断

股骨颈骨折（右侧，GardenⅢ型），高血压病，冠心病，陈旧性心肌梗死。

诊治经过

入院后即停用阿司匹林6d直至手术当日。术前1d下午行双下肢动静脉超声检查未见血栓形成。 2012年9月21日上午行右侧人工股骨头置换术，患者取左侧卧位固定于手术床上，全身麻醉下手术，患者生命体征平稳。以常规步骤进行手术，至打磨股骨干髓腔时（距切皮约15min），患者血压突然由130/80mmHg降至67/34mmHg，应用血管活性药物后血压无明显提升，吸纯氧仍难以纠正其低氧血症（氧合指数47），血气分析结果：pH7.28，PaO249mmHg，PaCO254mmHg。暂停手术进程，心内科术中急会诊，行多导联心电图为Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，异常Q波，考虑不除外急性心肌梗死。快速安放假体后全层缝合伤口，包扎完毕后患者心跳骤停，生命体征消失，立即将患者置于平卧位行心肺复苏。复苏成功后患者血压维持在80~100/50~60mmHg，SaO260%~80%，HR110~130bpm，迅速将患者送至ICU监护病房。 患者酶学检查肌酸激酶52U/L，肌酸激酶同功酶12U/L，全血肌钙蛋白T＜0.05ng/ml，急性冠脉缺血可能性不大；急行床旁超声心动图（表1），右心室内横径4.6CM（术前3.5CM），肺动脉Vmax0.42m/s（术前0.75m/s），D-dimer25.14mg/L，结合症状发作时的手术步骤为髓腔操作，根据PE两分类Wells评分法，患者即刻评分为4.5分，考虑PE可能性大，栓子可能为脂肪颗粒或者血栓。随后患者SpO2迅速降至59%，pH7.02，PaO247mmHg，PaCO260mmHg，双侧瞳孔开始扩大，对光反射消失。 由于情况紧急，患者已处于濒死状态，无法行经食道超声心动图（TEE）或CT肺动脉造影（CTPA）以确诊PE的位置及范围，但心脏超声提示右心后负荷明显增加，高度怀疑大面积PE。经与患者家属交待病情，并告知相关风险后，为挽救患者生命，迅速采用rt-PA溶栓治疗。先静脉注入肝素5000U，然后静推rt-PA10mg，2h内继续泵入rt-PA90mg。给药时距推定的PE发作时间间隔不到60min。用药15min后患者循环及血氧指标逐渐趋于稳定，给药90min后患者神志清楚，可用头面部动作正确回答问题，但伤口出现大量渗血，并伴有血压下降，最低为60/40mmHg，血色素最低68g/L。经伤口局部加压、引流接负压吸引同时大量输入悬浮红细胞（3d内累计14U）及血浆（3d内累计1800ml），患者血压逐步回升，并稳定在100~130/50~90mmHg。rt-PA给药后6h复查超声心动图（表1）显示右心室内横径4.3CM，肺动脉Vmax0.63m/s，右心室内径较前减小，肺动脉最大流出速度明显提高，给药24h后D-dimer降至4.61mg/L。 术后3d患者成功拔除气管插管，神志清楚，复查双下肢动静脉超声仍未见下肢血栓形成。伤口周围渗出逐渐减少，但出现右小腿及足背感觉减退，足背伸肌力Ⅱ级，考虑与髋部血肿形成及持续加压包扎造成的坐骨神经**有关。经甲钴胺营养神经及康复训练后，患者于术后8d开始下地站立并逐渐开始功能训练，术后20d拆线，伤口愈合良好，右足背伸肌力恢复至Ⅳ级，皮肤感觉与健侧对称。术后6个月时患者右下肢感觉、肌力恢复至完全正常，与左侧对称。 患者发病后在较短时间内使用溶栓治疗，缩短了脑缺血缺氧的时间，维持了患者的神经功能，虽然髋部血肿及加压包扎造成了患侧一过性坐骨神经麻痹，但术后功能恢复良好，经随访患者右坐骨神经麻痹症状消失，恢复了正常生活。经连续随访4年，患者目前可以正常站立和行走。